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Advances in Psychology
Vol. 12  No. 10 ( 2022 ), Article ID: 57338 , 6 pages
10.12677/AP.2022.1210435

针对孤独症儿童早期依恋的干预研究进展

张莹莹1，赵月华1，范静怡1,2*

1武汉大学发展与教育心理研究所，湖北 武汉

2武汉大学中南医院儿科，湖北 武汉

收稿日期：2022年9月1日；录用日期：2022年10月21日；发布日期：2022年10月28日

摘要

安全型依恋是儿童社会性发展的重要保障。尽管存在社交障碍，但孤独症谱系障碍(ASD)儿童也能发展出安全型依恋，只不过其依恋安全水平明显低于普通儿童。针对早期依恋的干预对ASD儿童意义重大。本文梳理了针对早期依恋的干预技术在ASD儿童中的应用现状，并对今后此领域的研究提出展望。

关键词

孤独症谱系障碍，儿童，针对早期依恋的干预

Research Progress of Intervention for Early Attachment of Autistic Children

Yingying Zhang1, Yuehua Zhao1, Jingyi Fan1,2*

1Development and Educational Psychology Research Institute of Wuhan University, Wuhan Hubei

2Department of Pediatrics, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan Hubei

Received: Sep. 1st, 2022; accepted: Oct. 21st, 2022; published: Oct. 28th, 2022

ABSTRACT

Secure attachment is an important guarantee for children’s social development. Despite social barriers, children with autism spectrum disorder (ASD) can develop secure attachment, but the level of attachment security is obviously lower than that of ordinary children. Intervention for early attachment is of great significance to ASD children. This paper reviews the application status of intervention technology for early attachment in children with ASD, and puts forward the prospect of future research in this field.

Keywords:Autism Spectrum Disorder, Children, Intervention For Early Attachment

Copyright © 2022 by author(s) and Hans Publishers Inc.

This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0).

http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

1. 孤独症儿童的早期依恋

1.1. 依恋理论

依恋(Attachment)是婴儿与养育者之间固有的联系(Bowlby, 1973)，一般分为安全型和不安全型。安全型依恋的儿童将其依恋对象视作安全基地，在探索外部世界时可以随时通过接近他们的依恋对象来确保安全感，这种安全感促进了儿童的健康发展(Bowlby, 1973, 1988)。除安全型外，依恋还有焦虑–回避型(儿童不与依恋对象亲近，分离时也不感到苦恼)、焦虑–矛盾型(儿童在与依恋对象分离时感到焦虑，在重聚时既想亲近依恋对象又抗拒依恋对象的亲近)和混乱型(兼具回避型和矛盾型依恋的特点) (Main & Solomon, 1990)，它们被统称为不安全/紊乱型依恋。

安全型依恋是儿童社会性发展的保护性因素，而不安全型依恋则与儿童的情绪行为问题及其成年后的其他精神病理学问题有关。如，安全型依恋的儿童倾向于发展出独立管理情绪的自我调节能力，不安全型依恋则与外化行为问题(如对立违抗、攻击性行为)和内化障碍(如焦虑、抑郁)联系(Wallace, 2017)。这种差异会持续到成年：安全型依恋的儿童共情和利他行为更多，其人际关系也更加和睦(潘彦谷，肖遥，胡俞，刘广增，李知洋，2019)；不安全型依恋的儿童成年后的人际关系质量更差，即便在亲密关系中也是如此(Barrett & Holmes, 2001)。

1.2. 孤独症儿童的早期依恋

孤独症谱系障碍(Autism Spectrum Disorder, ASD)是一类复杂的、以社交和语言交流障碍、重复刻板行为及狭隘兴趣为主要特征的广泛性发育障碍类疾病，通常在儿童发育早期就出现征兆，并影响其一生的社会交往和行为(American Psychiatric Association, 2013)。ASD病因不明，尚无方法治愈，预后差，康复干预艰难复杂。ASD患病人数在逐年增加，研究显示，ASD在美国的患病率已达1.9%，约1/54 (Maenner, Shaw, Baio, Washington, Patrick, DiRienzo, Christensen, Wiggins, Dietz, Pettygrove, Andrews, Lopez, Hudson, Baroud, Schwenk, White, Rosenberg, Lee, Harrington, Huston, Hewitt, Esler, Hall-Lande, Poynter, Hallas-Muchow, Constantino, Fitzgerald, Zahorodny, Shenouda, Daniels, Warren, Vehorn, Salinas, & Durkin, 2020)；中国的ASD患病率在1%左右(Sun, Allison, Wei, Matthews, Auyeung, Wu, Griffiths, Zhang, Baron-Cohen, & Brayne, 2019)。基于ASD儿童的社交功能缺陷，早期人们认为其无法形成安全型依恋关系，并将ASD的病因部分归为冷漠的养育方式(Mahler, 1952)。但这一观点很快被推翻，研究发现，ASD儿童养育者与普通儿童养育者的育儿方式(Demyer, Pontius, Norton, Barton, Allen, & Steele, 1972)和敏感性(Marinus, Anna, Marian, Sophie, Emma, Claudine, Fabienne, Jan, Herman, Marinus, Anna, Marian, Sophie, Emma, Claudine, Fabienne, Jan, & Herman, 2007)并无显著差异，且ASD儿童也能形成安全型依恋关系(Rutgers, Bakermans Kranenburg, Ijzendoorn, & Berckelaer Onnes, 2004; Teague, Gray, Tonge, & Newman, 2017)。

尽管如此，严重症状和智力低下的存在显著降低了ASD儿童发展为安全型依恋的可能性(Teague, Gray, Tonge, & Newman, 2017)，其形成安全型依恋的比例只有47%左右，而普通儿童却可以达到60% (Teague, Gray, Tonge, & Newman, 2017)。这与ASD儿童的依恋行为缺乏互动性也有关(侯雨佳&邓猛，2018)，相比于普通儿童，ASD儿童与养育者的亲近行为和游戏行为要少的多，也更难以被抚慰(侯雨佳&邓猛，2018)。另外，ASD儿童表达需求的方式异于普通儿童，这对养育者来说难以理解；同时，ASD儿童对养育者的照料行为反应较弱，这也不利于安全型依恋的形成。

虽然存在种种困难，但养育者敏感性的可塑性为改善ASD儿童的依恋安全水平提供了可能。研究发现，养育者敏感性与ASD儿童的依恋安全水平显著相关：养育者的敏感性越强，儿童越能形成安全型依恋关系(Koren-Karie, Oppenheim, Dolev, & Yirmiya, 2009)，针对早期依恋的干预必须要充分考虑到养育者敏感性这一点(林云强&张福娟，2012)。然而，随着社会经济的发展，“职场妈妈”成为一种社会现象，母亲往往在孩子出生后不久便重返职场，这使得早期亲子依恋关系的建立面临更多挑战，如依恋对象的分离与转换、养育者育儿技能不足等。同时，由于ASD儿童的社交功能存在质的缺损，早期依恋关系可能是其生活中最重要的社会关系，因此对针对ASD儿童的早期依恋开展干预十分必要。

2. 针对早期依恋的干预技术在ASD儿童中的应用

2.1. 理论基础

依恋理论通过内部工作模型(Internal Working Model, IWM)与针对早期依恋的干预连接起来。在与养育者互动的过程中，儿童会形成自我意象的内在表征(依恋对象是否足够敏感、在自己需要时能够做出及时反应)和他人意象的内在表征(自己是否是能够引起依恋对象做出及时有效反应的人)，即“内部工作模型(IWM)”。IWM的良好运转是形成安全型依恋关系和健康社交关系的重要基础，养育者的IWM会影响他们对儿童的依恋和养育行为(Berlin, Zeanah, & Lieberman, 2016)，这些行为又塑造了儿童对养育者的依恋。对儿童敏感的养育者会增加儿童形成安全型依恋关系的可能性，使儿童建立安全稳定的IWM，并影响儿童一生的社会性发展。针对早期依恋的干预目标其实就是改变长期存在的IWM。

2.2. 主要技术

2.2.1. 安全圈育儿干预

安全圈育儿干预(The Circle of Security Parenting, COSP)是针对父母的团体干预，它假设儿童将依恋对象作为“安全基地”，在儿童探索世界的过程中可以随时返回。COSP包括心理教育方法(旨在提高养育者对儿童依恋行为的敏感性和反应能力)和心理治疗方法(旨在通过提高反省能力来解决养育者的防御性问题)。Kubo等人的非随机干预实验表明，基于依恋的安全圈干预能够显著增强ASD儿童父母的自我效能、提高ASD儿童父母的心理健康水平、减少ASD儿童的情绪行为问题(Kubo, Kitagawa, Iwamoto, & Kishimoto, 2021)。

2.2.2. 视频反馈干预

视频反馈干预(Video-feedback to promote Positive Parenting, VIPP)通过录像记录和观察亲子互动，根据工作者对视频的编码实施干预和给予反馈。VIPP起初用来提升养育者的敏感性和积极管教，后被Poslawsky等人应用到ASD儿童干预中(VIPP adapt to Autism, VIPP-AUTI)。相比原始的VIPP，改编后的版本更加注重提高养育者识别与理解ASD儿童非语言信号、刻板行为和联合注意困难的能力(Poslawsky, Naber, Bakermans-Kranenburg, De Jonge, Van Engeland, & Van IJzendoorn, 2014)，不仅能提升ASD儿童依恋安全水平，也能显著改善其联合注意、适应性行为等(Poslawsky, Naber, Bakermans-Kranenburg, Van Daalen, Van Engeland, & Van Ijzendoorn, 2015)。

2.2.3. 聚焦游戏训练

Siller等人开发的聚焦游戏训练(Focused Playtime Intervention, FPI)是一种家长教育方案，每周进行一次家庭培训课程，共12周，遵循标准化的父母干预手册和插图工作簿(Siller, Swanson, Gerber, Hutman, & Sigman, 2014)。FPI起初是为评估父母回应式沟通与儿童联合注意和语言结果的相关性，后被应用在ASD儿童中。它以提高父母注意和解释孩子的交流信号(如眼神、姿势、情绪、手势)的能力、促进回应孩子兴趣的互动行为(如跟随孩子的领导、模仿和阐述孩子的行为)为目标，通过重构目标和策略来激发亲子之间的协调性游戏，提高家庭满足儿童需求的能力(Siller, Swanson, Gerber, Hutman, & Sigman, 2014)。

2.2.4. 孤独症家庭系统赋能疗法

与前三种技术对养育者敏感性的干预不同，孤独症家庭系统赋能(Systemic Autism-related Family Enabling, SAFE)是一个专门为ASD家庭开发的从心理动力层面进行家庭成员干预的技术。它借鉴了家庭治疗技术、依恋叙事疗法，也考虑到了ASD儿童的特征，试图帮助ASD家庭改变成员间的依恋需求和关系困境，是一种支持性的系统治疗技术(McKenzie, Dallos, Vassallo, Myhill, Gude, & Bond, 2021)。SAFE包括5个3小时的视频会议，为期16周，可以根据家庭的需求、ASD儿童的年龄和症状严重程度灵活应用。随机对照实验证明了SAFE的可行性(McKenzie, Dallos, Stedmon, Hancocks, Vickery, Barton, Vassallo, Myhill, Chynoweth, & Ewings, 2020)，但还需要更多研究来验证该技术的有效性和可推广性。

3. 研究展望

3.1. 探索更易实施的测量工具

当前，测量早期依恋最可靠的工具仍然是陌生情境测验(Strange Situation Procedure, SSP) (Gregory, Kannis-Dymand, & Sharman, 2020)，它通过观察当母亲离开房间、陌生人进入和母亲返回时儿童的反应来测量儿童的依恋类型(Ainsworth, 1978)。由于ASD儿童的特殊性，大多研究者在测量其依恋时采用的是SSP的修改版，或扩大适用年龄范围，或减少分离次数和独处时间(林云强&张福娟，2012)。有学者对此提出了质疑，认为通过创造分离和威胁情境来诱发的依恋行为是“外部驱动”的，属于生物心理形式的依恋，在ASD儿童身上本能地出现(Vivanti & Nuske, 2017)。但依恋的另一层定义还包括“内部驱动”的自发依恋行为，是指在没有威胁的日常互动过程中，亲子双方表现出来的持续的亲近行为。而由于ASD儿童的依恋行为缺乏互动性，也没有长期与他人社交亲近的倾向，研究者们建议考虑划分“外部驱动”和“内部驱动”的依恋维度，这对探索ASD儿童的依恋将至关重要(Vivanti & Nuske, 2017)。另外，针对早期依恋的干预技术在推广中很大一部分挑战来自于评估干预有效性的成本过高(Cassidy, Jones, & Shaver, 2013)，这敦促未来研究需要开发更加经济、适用范围更广的ASD儿童依恋测量工具。

3.2. 制定不同类型的干预技术

Bowlby表示，安全型依恋关系的建立主要与三个方面的因素有关：儿童自身状况、养育者的照顾和环境因素。由于ASD儿童自身功能状况不甚乐观，不利于安全型依恋关系的建立，使得养育者敏感性成为针对ASD儿童早期依恋的干预重点。但考虑到ASD成因的复杂性及临床表现的高异质性，同样的干预技术对不同类型、年龄甚至性别的ASD儿童来说或许有不同的效果和侧重点。未来研究应考虑针对不同依恋类型的亲子二元组和不同类型的ASD儿童分别开发不同的干预技术。

3.3. 考察纵向长期的干预效果

当前，针对ASD儿童早期依恋的干预技术测量的均为短期效果，即干预前的基线依恋安全水平与干预后(通常是几周后)进行对比。尚无研究考量这些干预技术对依恋安全水平的长期作用，包括影响干预结果的潜在调节因素、影响预后效果保持时间的因素等。另外，未来研究还可以对比不同干预技术之间的效果差异，探索何种技术在何时对谁更有效，以及干预技术的综合运用是否效果更加明显和稳定等，以达到康复干预资源与康复需求人员配置最优化。

3.4. 加强适于本土的干预研究

国外针对ASD儿童早期依恋的干预研究开展较早，对一些系统化的干预实践已经有了循证研究，而我国则多为ASD儿童早期依恋的特征和影响因素研究，尚处于起步阶段。基于我国ASD患病率达1%的实际情况，当前研究现状无法满足于我国庞大的ASD儿童和家庭需要，本土化的针对ASD儿童早期依恋的干预研究亟需拓展。同时，针对早期依恋的干预技术只有经过本土化改编，才能适用于不同的社会文化背景。随着我国经济社会的发展，城市家庭出现的祖辈父辈共同养育模式和农村家庭出现的隔代养育模式，使得祖孙依恋关系的重要性提高。有必要针对这些不同养育模式和不同的依恋对象开发相应的本土化干预技术，这对提高我国ASD儿童的康复干预效果具有重大意义。

文章引用

张莹莹,赵月华,范静怡. 针对孤独症儿童早期依恋的干预研究进展
Research Progress of Intervention for Early Attachment of Autistic Children[J]. 心理学进展, 2022, 12(10): 3578-3583. https://doi.org/10.12677/AP.2022.1210435

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    36. NOTES

    *通讯作者。

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