湖北中医药大学，针灸骨伤学院，湖北 武汉

收稿日期：2023年2月7日；录用日期：2023年3月3日；发布日期：2023年3月16日

摘要

目的：通过对现有文献进行meta分析，探讨针灸结合推拿治疗急性踝关节扭伤的临床疗效，为中医治疗急性踝关节扭伤提供参考。方法：计算机检索中国知网、万方、维普、CBM、PubMed数据库，收集自建库至2021年12月内关于针灸结合推拿治疗急性踝关节扭伤的随机对照试验，2名研究人员独立进行文献的检索、筛选及数据提取，按Cochrane提供的工具对纳入的文献进行质量评价及风险评估，并且同时采用改良Jadad量表进行文献质量评估，最后使用Revman5.4对数据进行meta分析。结果：最终纳入13个随机对照试验结果，共有1116例患者，试验组581例患者主要干预措施为针灸结合推拿，对照组535例患者为非针灸结合推拿的其他干预措施。meta分析结果显示：① 针灸结合推拿组的总有效率高于其他治疗组[RR = 1.21, 95%CI: 1.14~1.28, P < 0.00001]；② 针灸结合推拿组的VAS评分低于其他治疗组[MD = −1.08, 95%CI: −1.37~−0.78, P < 0.00001]；③ 针灸结合推拿组的肿胀程度低于其他治疗组[SMD = −1.06，95%CI: −1.56~−0.55, P < 0.00001]；④ 针灸结合推拿组的踝关节功能优于其他治疗组[SMD = 1.13, 95%CI: 0.83~1.42, P < 0.00001]；⑤ 针灸结合推拿组的疼痛消失时间优于其他治疗组[MD = −5.10, 95%CI = −5.45~−4.74, P < 0.00001]；⑥ 针灸结合推拿组的恢复正常行走的时间快于其他治疗组[MD = −5.61, 95%CI: −7.21~−4.10, P < 0.00001]。结论：针灸结合推拿治疗急性踝关节扭伤在缓解踝关节疼痛、减轻踝关节肿胀程度、改善踝关节功能及提高患者生活质量方面明显优于其他治疗方式，但由于此次纳入文献样本较少且质量较低，可能存在一定偏倚因素，未来仍需更多高质量文献来证实。

关键词

急性踝关节扭伤，针灸，推拿，随机对照试验，Meta分析

A Meta-Analysis of Acupuncture Combined with Tuina in the Treatment of Acute Ankle Sprains

Yinghong Liu^*, Huiya Shu, Qiuyu Zhong, Manfei Li

Hubei University of Chinese Medicine, College of Acupuncture and Orthopedics, Wuhan Hubei

Received: Feb. 7^th, 2023; accepted: Mar. 3^rd, 2023; published: Mar. 16^th, 2023

ABSTRACT

Objective: To investigate the clinical efficacy of acupuncture combined with tuina in the treatment of acute ankle sprains by meta-analysis of the existing literature, and to provide a reference for the treatment of acute ankle sprains by traditional Chinese medicine. Methods: Computer retrieved CNKI, Wanfang, Weipu, CBM, PubMed databases, collected randomized controlled trials on acupuncture combined with tuina for the treatment of acute ankle sprains from the establishment of the library to December 2021, and independently conducted literature retrieval, screening and data extraction, and conducted quality evaluation and risk assessment of the included literature according to the tools provided by Cochrane, and at the same time used the modified jaded scale for literature quality assessment. Finally, the data was meta-analyzed using Revman5.4. Results: The results of 13 randomized controlled trials were included, with a total of 1116 patients, the main intervention of 581 patients in the experimental group was acupuncture combined with tuina, and 535 patients in the control group were other interventions other interventions other than acupuncture combined tuina. The results of the meta-analysis showed that the total effective rate of acupuncture combined with tuina was higher than that of other treatment groups [RR = 1.21, 95%CI: 1.14~1.28, P < 0.00001]; the VAS score of the acupuncture combined tuina group was lower than that of other treatment groups [MD = −1.08, 95%CI: −1.37~−0.78, P < 0.00001]; the degree of swelling in the acupuncture combined tuina group was lower than that in other treatment groups [SMD = −1.06, 95%CI: −1.56~−0.55, P < 0.00001]; the ankle function of the acupuncture combined tuina group was better than that of other treatment groups [SMD = 1.13, 95%CI: 0.83~1.42, P < 0.00001]; the pain disappearance time in the acupuncture combined Tuina group was better than that in other treatment groups [MD = −5.10, 95%CI = −5.45~−4.74, P < 0.00001]; the acupuncture combined tuina group took faster time to return to normal walking than in other treatment groups [MD = −5.61, 95%CI: −7.21~−4.10, P < 0.00001]. Conclusion: Acupuncture combined with tuina for the treatment of acute ankle sprains is significantly better than other treatment methods in relieving ankle pain, reducing ankle swelling, improving ankle function and improving the quality of life of patients, but due to the small and low quality of the literature included in this paper, there may be some bias factors, and more high-quality literature is still needed to confirm it in the future.

Keywords:Acute Ankle Sprain, Acupuncture, Tuina, Randomized Controlled Trials, Meta-Analysis

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1. 引言

急性踝关节扭伤是指因行走不当或外力作用等，使得踝关节骤然向一侧过度活动而导致踝关节周围出现肿胀、疼痛、甚至皮肤青紫、活动受限的疾病，易发生在爱运动者及爱穿高跟鞋女性身上，在所有运动损伤中约占30% [1] [2] 。踝关节是人体重要的承重关节，由胫骨、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成，如若频繁扭伤，轻者活动受限，影响日常生活，重者则有可能致残。

急性踝关节扭伤是骨伤科最为常见且最多发的一类疾病，主要采用包扎、消炎止痛及关节腔注射、手术等方式治疗 [3] ，有些治疗方法有一定副作用。中医认为急性踝关节扭伤属于“筋伤”的范畴，在其治疗上，针灸及推拿可消肿阵痛、行气活血化瘀，有很好的临床疗效，同时也有着安全无毒副作用、操作容易、费用低廉等优点 [4] ，更容易被患者接受。以往也有关于该主题的meta分析研究发表，但时间久远，数量较少 [5] [6] 。近年来不断有关于针灸结合推拿治疗急性踝关节扭伤的临床实验的文章发表，因此及时更新更高质量的meta分析是非常有必要的。文章采用meta分析的方法，汇总国内外已发表的关于针灸结合推拿治疗急性踝关节扭伤的随机对照试验，以系统评价针灸结合推拿治疗急性踝关节扭伤的临床疗效。

2. 资料方法

2.1. 文献检索策略

2.1.1. 检索者

由2名研究人员独立进行计算机检索。

2.1.2. 资料库

中国知网、维普、万方、CBM、PubMed。

2.1.3. 检索词

中文检索词：“踝关节扭伤、踝关节损伤、踝损伤、针灸疗法、针灸治疗、针灸、针刺、推拿、按摩、手法”等。英文检索词：“Ankle Injuries; Ankle Injury; njury, Ankle; njuries, Ankle; Ankle Sprains; Ankle Sprain; Acupuncture Treatment; Acupuncture Treatments; Treatment, Acupuncture; Zone Therapy; Therapies, Zone; Zone Therapies; Therapy, Zone; Massage Therapy”等。

2.1.4. 检索时间范围

各数据库从建库至2021年12月。

2.1.5. 文献检索策略

此次研究以CBM为例，具体检索策略图见图1。

图1. CBM数据库检索策略

2.2. 纳入与排除标准

2.2.1. 纳入标准

① 公开发表的关于针灸结合推拿治疗急性踝关节扭伤的随机对照试验；② 不限于是否采用盲法，语种限定为中英文；③ 干预措施：试验组采用针灸结合推拿，对照组为不同于针灸结合推拿的其他治疗方法；④ 结局指标为总有效率、VAS评分、踝关节功能、肿胀程度、疼痛消失时间、可正常行走时间等观察指标中的任意一个或者多个。

2.2.2. 排除标准

① 非急性踝关节扭伤的文献；② 综述、学位论文、动物所实验、会议论文、经验总结类文献；③ 重复发表的文献；④ 针灸结合推拿非主要疗法的文献；⑤ 无法查找全文或无法提取完整数据的文献。

2.3. 文献筛选与资料提取

由2名研究人员分别根据纳入、排除标准对检索到的文献进行筛选，然后将结果进行比对，如果存在分歧，则进行讨论解决，解决不了时则请第三位研究人员最终确定是否纳入，最后整理登记纳入的文献。

2.4. 文献质量评价

根据Cochrane协作网提供的偏倚风险评估工具及改良Jadad量表分别对文献进行质量评估。Cochrane手册主要从随机分配方法、分配方案隐蔽、盲法、结果数据的完整性、选择报告结果、其他可能的偏移等6个方面对文献的质量和偏倚风险进行评估，评价等级分为“低风险”、“高风险”、“不清楚”。改良Jadad量表从随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、退出与失访四个方面对文献进行评分，1~3分为低质量文献，4~7分为高质量文献。

2.5. 结局指标

以有效率、VAS评分、肿胀程度、踝关节功能、疼痛消失时间、可正常行走时间为观察指标。

2.6. 统计学分析

采用RevMan5.4软件对数据进行meta分析，对于二分类变量选取比值比(RR)及95%可信区间(CI)为效应分析指标，连续性变量选取均数差(MD)或标准化均数差(SMD)及95%可信区间(CI)为效应分析指标。对纳入的研究进行异质性检验，当I² < 50%且P > 0.10时，异质性较小，采用固定效应模型；当I² ≥ 50%且P < 0.10时，异质性较大，此时通过亚组分析及敏感性分析寻找异质性的原因，如果研究存在异质性而无临床意义，采用随机效应模型进行分析，如果异质性过大或者无法寻找来源时，则放弃meta分析采用描述性分析。

3. 结果

3.1. 文献检索及筛选结果

按照检索策略共检索到文献109篇，其中中文文献108篇，英文文献1篇，通过noteexpress删除重复文献，阅读标题、摘要及全文后，根据纳入和排除标准，最终纳入文献13篇 [7] - [19] ，文献筛选流程图见图2。

3.2. 纳入文献基本特征和质量评价

本次研究共纳入文献共13 [7] - [19] 篇，共有1116例患者，其中试验组581例，对照组535例，文献具体特征见表1。

有8 [7] [8] [9] [14] [15] [16] [17] [18] 篇文章采用随机数字表法，剩余5 [10] [11] [12] [13] [19] 篇仅提及随机，所纳入文献均未表明是否采用盲法，均未提及分配隐藏方法。改良Jadad量表得分：8 [7] [8] [9] [14] [15] [16] 篇3分文献，5 [10] [11] [12] [13] [19] 篇2分文献，文章总体质量偏低。具体见表2，图3。

图2. 针灸结合推拿治疗急性踝关节扭伤文献筛选流程图

表1. 纳入文献的的基本特征

注：T为观察组，C为对照组。① 踝关节功能；② VAS评分；③ 肿胀程度；④ 总有效率；⑤ 恢复正常行走时间；⑥ 疼痛消失时间；⑦ VAR评分；⑧ PPI评分。

表2. 纳入文献质量评价结果

图3. 纳入文献偏倚风险图

3.3. Meta分析结果

3.3.1. 总有效率

纳入的13篇文献中，共9 [8] [9] [10] [11] [13] [14] [15] [16] [19] 篇文献以总有效率作为结局指标，异质性结果分析：P = 0.72，I² = 0%表明9篇文献具有较好的同质性，故选择固定效应模型分析。meta分析结果显示：试验组总有效率高于对照组(RR = 1.21, 95%CI: 1.14~1.28, P < 0.00001)即针灸结合推拿治疗急性踝关节扭伤疗效优于其他治疗方法。结果见图4。

图4. 针灸结合推拿治疗组和其他治疗组总有效率比较

3.3.2. VAS评分

在纳入的13篇文献中，共有8 [7] [8] [11] [12] [15] [16] [17] [18] 篇文献记录了VAS评分，异质性检验结果：P < 0.00001，I² = 90%，显示异质性较大，选择随机效应模型分析，meta分析结果显示：MD = −1.08，95%CI：−1.37~−0.78，P < 0.00001，表明经过针灸结合推拿治疗后的VAS评分低于对照组。进一步分析其异质性，考虑到各对照组干预方式的不同，分为4个亚组进行亚组分析，结果显示，单纯药物治疗治疗组(P = 0.94, I² = 0%)和RICE疗法组(P = 0.96, I² = 0%)同质性较好，而针灸组(P = 0.001, I² = 90%)和推拿组(P = 0.007, I² = 86%)异质性仍较大，因此可以考虑该指标所纳入文献的异质性来源可能与对照组干预方式的不同有关。结果见图5。

3.3.3. 肿胀程度

有7 [7] [12] [15] [16] [17] [18] [19] 篇文章报道了肿胀程度，试验组289例，对照组286例，共纳入患者575例，异质性检验结果：P < 0.00001，I² = 87%，异质性较高，选取随机效应模型分析，meta分析结果显示，试验组在缓解踝关节肿胀程度方面明显优于对照组(SMD = −1.06, 95%CI: −1.56~−0.55, P < 0.00001)，结果见图6。

图5. 针灸结合推拿治疗组与其他治疗组VAS评分比较

图6. 针灸结合推拿组与其他治疗组缓解肿胀程度比较

3.3.4. 踝关节功能

有4 [7] [8] [17] [18] 篇文章记录了踝关节肿胀程度，其中1 [8] 篇文章虽然记录了该指标，但是其判断标准为优、良、合格、差的多分类变量，其余文章均为均数 ± 标准差的连续性变量，故剔除此篇文章后进行meta分析，异质性检验结果：P = 0.0003，I² = 88%，各研究之间的异质性较大，进一步分析其异质性，进行敏感性分析，排除大异质性文献1篇 [7] ，共纳入患者206例，试验组106例，观察组100例，异质性检验：P = 0.92，I² = 0%，提示各研究间同质性较好，选用固定效应模型合并数据。试验组在改善踝关节功能方面(SMD = 1.13, 95%CI: 0.83~1.42, P < 0.00001)优于对照组。见图7。

图7. 针灸结合推拿组与其他治疗组踝关节功能比较

3.3.5. 疼痛消失时间

共有2 [7] [14] 篇文章记录了疼痛消失时间，共纳入了214例患者，试验组、对照组各107例患者，异质性分析结果：P = 0.37，I² = 0%，提示各研究间同质性较好，选取固定效应模型分析，MD = −5.10，95%CI = −5.45~−4.74，P < 0.00001表明针灸结合推拿在缓解踝关节疼痛方面优于对照组，见图8。

图8. 针灸结合推拿组与其他治疗组对踝关节疼痛消失时间对比

3.3.6. 恢复正常行走时间

共有2 [9] [14] 篇文章记录了恢复正常行走时间，共纳入了214例患者，试验组、对照组各107例患者，各研究组之间有较大异质性(P = 0.004, I² = 88%)，采用随机效应模型进行分析，结果：MD = −5.61，95%CI：−7.21~−4.10，P < 0.00001，显示针灸结合推拿对急性踝关节扭伤后会恢复正常行走的时间明显优于对照组，见图9。

图9. 针灸结合推拿组与其他治疗组对踝关节恢复正常行走的时间比较

3.4. 发表偏倚

选取总有效率为指标进行漏斗图分析，结果见图10。结果显示两组总有效率比较的漏斗图基本对称，散点主要集中分布在中间，表明没有明显的偏倚。

图10. 总有效率发表偏倚漏斗图分析

4. 讨论

急性踝关节扭伤在西医上属于急性软组织损伤，主要表现为受伤部位皮肤、皮下浅深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜囊、周围神经血管等组织的病理损害 [20] 。踝关节急性损伤后的肿胀是尤其需要注意的，因为肿胀和炎症若不及时消除，在后期恢复过程中容易发生钙化或无菌性炎症，导致损伤部位局部形成粘连和纤维化瘢痕 [21] 。中医认为急性踝关节扭伤属于“筋伤”的范畴，《圣济总录•折伤门》论述其病因病机为：“若因伤折内动经络，血行之道不得宜通，瘀积不散，为肿为痛 [22] 。”《杂病源流犀烛》 [23] 中提到：“跌扑闪挫，猝然身受……气血俱伤也。”都阐明了其基本病机主要是损伤后导致的气血瘀滞不通。

中医有“通则不痛，痛则不通”的说法，而针灸具有疏通经络的作用，通过针灸来行气活血，疏通经络，从而达到“通则不痛”的效果 [24] 。同时，推拿也同样具有活血化瘀，消炎镇痛，促进新陈代谢的作用 [25] ，运用各种手法在损伤部位或者体表穴位进行推拿，能够使局部血液运行加速，气血得以通畅，组织血肿则消散更快，并且可以缓解局部的肌肉紧张，松解粘连 [26] 。二者结合起来治疗急性踝关节扭伤，能起到非常好的效果。

本文也通过统计分析得出针灸结合推拿治疗急性踝关节扭伤在各方面都有非常好的效果，例如在总有效率(RR = 1.21, 95%CI: 1.14~1.28, P < 0.00001)、肿胀程度(SMD = −1.06, 95%CI: −1.56~−0.55, P < 0.00001)、踝关节功能(SMD = 1.13, 95%CI: 0.83~1.42, P < 0.00001)、VAS评分(MD = −1.08, 95%CI: −1.37~−0.78, P < 0.00001)、恢复正常行走(MD = −5.61, 95%CI: −7.21~−4.10, P < 0.00001)和疼痛消失时间(MD = −5.10, 95%CI = −5.45~−4.74, P < 0.00001)都明显优于其他对照组。但是本篇meta分析的不足之处在于：1) 纳入的13篇文献质量较低，且均为中文文献，没有其他国家相关文献参考，可能存在偏倚；2) 部分文献存在随即方法描述不完整、盲法及分配隐匿未提及等方面的偏倚；3) 针灸选穴及推拿手法具有主观能动性，没有统一的标准，选穴及手法的不同均会导致疗效的差异；4) 文献间疗程长短差异较大，最短的5天，最长的28天，还有未提及疗程的文献。因此，本篇文章可能存在实施以及发表偏倚，这些有可能会影响meta分析的结果。

综上所述，本篇meta分析结果表明，针灸结合推拿治疗急性踝关节扭伤具有明显的疗效及优势，为临床治疗急性踝关节扭伤提供了循证医学证据，但是由于此次纳入的文献质量较低且存在一定偏倚，因此在今后的临床研究中应明确表述随即方法、盲法及分配隐匿与否，避免选择性报告。相信未来随着中医外治法治疗急性踝关节扭伤的临床研究资料的不断丰富，将使得急性踝关节扭伤的诊治方案更加优化，也将进一步明确针灸结合推拿治疗急性踝关节扭伤的疗效。

文章引用

刘迎红,舒慧雅,钟秋雨,李曼非. 针灸结合推拿治疗急性踝关节扭伤的Meta分析
A Meta-Analysis of Acupuncture Combined with Tuina in the Treatment of Acute Ankle Sprains[J]. 中医学, 2023, 12(03): 510-520. https://doi.org/10.12677/TCM.2023.123077

参考文献