杨鸽鸽，罗娟，李赛，齐小静

上海工程技术大学管理学院，上海

收稿日期：2020年12月25日；录用日期：2021年1月19日；发布日期：2021年1月29日

摘要

本文以中国家庭居民健康水平为单独研究对象，以社会阶层视角切入，利用2018年中国健康与养老追踪调查(CHARLS) 2018年得数据，运用Ordered Probit模型分析二者的交互作用，Rubost稳健性检验对两者之间的作用路径进行检验，分析收入、教育等社会阶层等因素对中国居民健康水平的影响，社会阶层、医保参与及其交互作用对中国居民健康水平的影响。本文发现社会阶层可以提高居民的健康水平，并且医疗保险参与也会作用于社会阶层对居民健康水平的影响，并有显著的正向作用。

关键词

社会阶层，医保参与，健康水平，自评健康

Social Strata, Health-Care Participation and Health

—Empirical Analysis Based on Chinese Family Tracking Survey (CHARLS) 2018

Gege Yang, Juan Luo, Sai Li, Xiaojing Qi

School of Management, Shanghai University of Engineering and Technology, Shanghai

Received: Dec. 25^th, 2020; accepted: Jan. 19^th, 2021; published: Jan. 29^th, 2021

ABSTRACT

This paper takes the health level of Chinese family residents as a separate research object, from the perspective of social stratum, uses the 2018 Chinese family tracking survey (CFPS 2018) to obtain the data, uses the Ordered Probit model to analyze the interaction between the two. It is found that the social class can improve the health of the residents and medical insurance. Participation will also affect the health level of the residents, and has a significant positive effect.

Keywords:Social Class, Health Insurance Participation, Health Level, Self-Assessment of Health

Copyright © 2021 by author(s) and Hans Publishers Inc.

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1. 引言

健康是促进人类全面发展的必然基础，也是社会经济发展的必要条件，自从新中国改革开放以来，随着我国经济的蓬勃发展，我国居民的健康状况从整体上看有了举世瞩目的提高。中国综合社会调查(CGSS) 2005年的数据分析发现个人的社会阶层指数每增加一个单位，其健康的优势就增加0.4%。这表明社会阶层越高，个人健康状况的优势越大 [1]。《2017中国卫生统计年鉴》呈现的数据也表明，穷人的健康状况较糟糕，社会底层(无业、失业和半失业)人群的2周患病率为3.95%，而其他阶层(在岗的有薪水)人群的2周患病率为1.87%。上述数据表明，社会经济的发展无疑会促进和改善总人口的健康水平，但随着社会阶层的提高，不同家庭的健康水平也出现了差距 [2]。医疗保险对未来不确定性一定程度上的解决会使得参保个体将支出安排在其他可能影响健康水平的方面，这也对健康水平产生了一定程度的影响。那么，社会阶层对健康水平的影响是什么样的？医疗保险参与对健康水平的影响是怎么样的？本文拟结合中国家庭追踪调查2018年的数据，分析社会阶层和医保参与对居民健康水平的影响，运用Probit、Ordered Probit模型分析二者的交互作用、并运用Robust稳健性检验对两者之间的作用路径进行检验来回答以上的问题。

本文的结构安排如下：第二部分做相关概念的界定及指标选择，第三部分对相关文献进行梳理，并指出本文的潜在贡献；第四部分对本文所使用的数据和相关变量进行介绍；第五部分是主要的回归结果与分析，第六部分对全文进行总结，并提供相关的政策建议。

2. 概念界定及指标选择

社会阶层(social class)是指由于经济、政治等多种原因而形成的，在社会层次结构中处于不同地位的群体，这些群体之间存在着客观的社会资源(收入、教育和职业)的差异以及主观上感知到由此造成的社会地位的差异 [3]。社会阶层是一个包含多重复杂成分的概念，在进行操作定义时，有的用收入作为社会阶层指标，有的用受教育程度作为社会阶层指标，有的用职业作为社会阶层的指标，还有研究者将收入、教育和职业中的2个或3个指标进行综合作为社会阶层指标 [4]。大部分学者用客观指标定义社会阶层，也有的定义强调社会阶层的主观成分，即主观社会阶层；还有的定义则同时强调客观成分和主观成分2个层面 [5]。借鉴上述界定，本文将家庭的收入和教育水平作为判断社会阶层的指标，研究它对健康水平的影响，以及与医疗保险参与度的交互作用下对健康水平的影响机制。

医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度 [6]，现阶段医疗保险包括：城镇职工医疗保险(医保)、城乡居民医疗保险(合并城镇居民和新型农村合作医疗保险)、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险(合作医疗)、公费医疗、医疗救助、商业医疗保险、城镇无业居民大病医疗保险、长期护理保险以及其他医疗保险。医保参与是指居民是否参与了以上任一项或多项的医疗保险。

作为测量人群健康水平的常用指标，自评健康能够预测人群死亡率和慢性病患病率，测量卫生服务需求与利用情况。自评健康是个体对自身客观健康状况和主观心理期望的综合性评价 [2]。有研究显示，自评健康的重测信度为0.83，自评健康与生理、心理健康均有强相关性且效度良好，因此，自评健康虽有一定的主观性，但有较高的信度和效度。研究显示，年龄、性别、文化程度、婚姻状况、经济水平、生理和心理健康状况、生活方式和社会支持状况等均为自评健康的影响因素。了解居民自评健康状况，有助于了解居民健康水平对社会阶层和医疗保险参与的反向影响机制。

3. 相关文献综述

目前国外研究社会阶层对居民健康水平影响的文献相对较为丰富。社会阶层与健康水平之间存在关联，关于发达国家的经验研究表明 [7]，社会优势阶层从发展中获取更多的“健康福利”，一个经典的研究是英国政府对不同级别的政府公务员10年发病率情况的考察，发现不仅仅是最高级别和最低级别的公务员在健康状况和发病率上存在显著差异，而是对于所有公务员来说，职务每升高一个级别，其健康状况就相应地提升，发病率也相应地下降。值得注意的是，所有的被试都是被政府所雇佣的，且都享有政府提供医疗保险，表明社会阶层与健康之间确实存在关联 [8]。大量研究显示，相对于高阶层者，低阶层者寿命更短，健康状况更差，遭受肢体残疾的可能性更大 [9]。大量纵向调查数据支持社会因果论的观点，即社会阶层影响健康 [10]。并且更多的研究证据支持社会阶层影响健康而不是健康影响社会阶层 [11]。社会阶层与自评健康水平之间显著正相关 [12]，一项关于拉丁美洲7个城市的比较研究表明，社会阶层越高，自评健康状况越好 [13]。但是目前大多数的相关研究存在于国外，国内大多通过理论研究分析二者关系及影响机制，仅有少数研究利用中国综合社会调查(CGSS) 2005数据、2013数据，中国健康与营养调查 (CHNS) 2011年数据，考察了生活方式在社会阶层影响健康过程中的中介作用 [14]，目前我国在该领域的研究还处于追赶阶段。综上所述，社会阶层对中国居民健康状况得影响尚未形成一致的结论，仍然需要使用中国居民家庭情况最新的数据和更系统的方法进行研究。

医疗保险参与和健康水平之间因果关系已有一些研究 [15]。目前，关于两者之间的关系有两种相互对立的观点。一种观点认为医保参与可以提升居民的健康水平，原因一方面是医保参与促进了居民对卫生服务的利用，提高了医疗卫生服务的可及性，另一方面是享受了更多的健康水平预防服务，增加了居民的预防性活动来提高健康水平 [16]。关于我国城镇老年人三年间隔的死亡率研究中发现享受医疗保险的老年人比没有享受医疗保险的老年人死亡率降低了25.3% [17]。另一种相反的观点认为医疗保险参与对健康水平的促进是不显著的 [6]。1971年开始进行的兰德医疗保险参与实验采用了随机分配的原则来研究不同参保水平个体在参保之后的个人卫生服务的利用及其健康水平之间的差异，实验结果表明增40%的免费保健服务对成年人的平均健康水平状况收效甚微，甚至毫无效果 [18]。

综上所述，现阶段学者们关于社会阶层对健康水平的影响还没有得出一致的结论，另一方面，医疗保险对健康水平的影响的分析也相对较少，而对比二者的交互作用对健康水平的影响则几乎没有相关文献可以参考。所以本文相对于以前的研究，创新点在于以下几点：1) 本研究计划采用CHARLS2018的全国代表性数据来研究社会阶层和医保参与对我国居民健康水平的影响。2) 使用经济水平和教育水平两个客观指标衡量社会阶层，是否参加医疗保险作为衡量医保参与的指标 [19]，从而可以更加科学全面的研究二者对于居民健康水平的影响。3) 研究社会阶层和医保参与的交互作用对居民健康水平的影响，也即是讨论了医保参与是否加重或缓解了社会阶层对居民健康水平的影响效果。

4. 数据与变量描述

本文所使用的数据来源于2018年中国健康与养老追踪调查(简称“CHARLS”数据)。CHARLS数据是由北京大学国家发展研究院主持、北京大学中国社会科学调查中心与北京大学团委共同执行的全国性跨学科家户调查，主要调查内容为中国大陆地区居民的个人基本信息、家庭结构和经济支持、健康状况、医疗服务利用和医疗保险、工作退休和养老金、收入消费与资产情况等本文在剔除缺失值较多的样本基础上，经过整理，达到符合要求的样本量有1290个。

CHARLS的成人问卷对个体的健康状况有相对详细的调查，数据量较为丰富，可以为本研究提供数据支持。因为自评健康作为健康指标来综合性强，使用也相对较多，为此本位也采用自评健康作为居民健康水平的指标变量，“您认为自己的健康状况怎样”，有“很好，好，一般，不好，很不好”五个选项。对社会阶层的衡量也有多种，其中应用最为广泛的是家庭收入和教育水平，本文也采用这一指标。家庭收入方面，将家庭年纯收入(取对数) (lnfincome)作为衡量指标。用家庭成员中学历最高成员的教育程度代表家庭的整体教育水平(edu)，从“无教育”到“博士”十一个选项赋值“1到11”。关于医保参与的衡量指标，我们根据受访者问题“您本人目前是否参加了以下医疗保险？(可多选)”的第12选项“没有保险”作为是否参与医疗保险的衡量指标。我们遵循文献的传统，在实证分析中控制了其他可能影响个人健康的因素，包括个人特征(性别、年龄、婚姻等)，家庭特征(城乡)。如表1、表2。

表1. 健康指标的定义

表2. 描述统计量

5. 实证分析

在本节，我们首先分别简要地探讨社会阶层和医保参与对个人健康的影响，然后着重考察二者的交互作用，更明确地说，考察医保参与是否可以缓冲社会阶层对中国居民健康水平状况的冲击。

(一) 社会阶层对健康的影响

从文献分析中了解到社会阶层对个人健康的影响已经得到了相关学者的研究，并且大多数学者认为社会阶层的提高和人们的健康水平呈现正相关的关系。因此，我们估计以下模型：

Health_icj = α + β₁ × infincome + β₂ × edu + θ × X_icj + prov_j + µ_icj (1)

其中，Health_icj为位于省份j区县C的第i人的健康水平状况，α为常数项，infincome表示家庭纯收入(取对数)，edu表示家庭教育水平，β₁、β₂表示模型中自变量的参数，θ表示随机误差项，X_icj为个人层面的控制变量，prov_j为省份虚拟变量。

表3. 社会阶层对健康水平的影响

注：除了第(3)~(4)列使用probit回归，其余各列我们使用Odered Probit回归模型，^***、^**和^*分别代表P值小于0.01、0.05和0.1。

如表3，展示了基本回归结果，表中汇报的是估计系数，后面结果采用同样方法，边际效应在分析时单列计算。表中的第(1)列和第(2)列以自评健康1和自评健康2为因变量的Odered Probit回归结果。结果表示家庭收入的提高对居民的健康水平有显著的正向影响。表哥中第(3)列是使用自评健康3作为因变量的回归结果，回归系数依然显著为正，这表示了在各种模型设定下，家庭收入对健康水平的正向影响都相对稳定。并且家庭收入每提高一个标准差(1.278)，自评健康3报告为1即很好、好的概率提高10%。不仅如此，我们发现教育水平的提高也较显著提升个人的记忆力(第4列)，教育水平提高一个标准差(1.907)，觉得自己记忆力好或者很好的概率提高6%。这与国内关于社会阶层的提高对健康水平的影响，主要体现为社会阶层的提高显著提升了居民的健康水平。

(二) 医保参与对健康水平的影响

如表4，研究医保参与影响健康的文章尚为数不多，并且结论差异较大，我们使用CHARLS (2018年)的数据，通过估计与方程(1)类似的模型，来探讨医保参与与健康水平之间的关系。

Health_icj = α + γ × mip_icj + θ × X_icj + prov_j + µ_icj (2)

Health_icj为位于省份j区县C的第i人的健康水平状况，α为常数项，mip表示医疗保险参与，β表示模型中自变量的参数，θ表示随机误差项，X_icj为个人层面的控制变量，prov_j为省份虚拟变量。mip的系数γ是我们关注的对象，我们通过其符号来判断医保参与影响健康的方向。方程2的估计结果报告在表5中，为了节省篇幅，我们未报告其他控制变量的系数，由于使用probit模型后显示自评健康1、自评健康2、自评健康3和记忆力在10%的水平尚不能显著异于零，可见整体医保参与水平对居民健康水平并无显著影响。

表4. 医保参与对健康水平的影响

注：本表第(1)~(4)列使用probit回归模型。

表5. 不同类型的医保参与对健康水平的影响

注：本表第(1)~(4)列使用probit回归模型，^***、^**和^*分别代表P值小于0.01、0.05和0.1。

如表5，医保参与是一个涵盖所有医疗保险较为综合的指标，为了进一步确认医保参与于健康水平之间的关系，我们对医疗保险的三个组成部分分别进行probit回归模型 [20]。结果报告在表5中，城镇居民医疗保险对自评健康的影响都不显著，这种现象有一种可能的解释，由于样本量中城镇居民医疗保险参与人数仅占3%，其分析不具有显著的统计学意义。城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险对自评健康1和自评健康2的影响都在1%的水平上显著为正，说明参与城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险都对人们健康水平的提高有着显著的积极作用 [21]。

(三) 医保参与对社会阶层影响健康水平的作用

前面两小节分别讨论了社会阶层和医保参与对健康水平的影响：社会阶层的提高显著提升个人的健康水平，而医保参与提高居民的健康水平有显著影响，一个随之而来的问题是二者能够产生交互作用影响健康水平吗？还是互相独立的？我们通过估计方程3来回答这个问题。如表6。

$\begin{array}{c}Healt{h}_{icj}=\alpha +{\beta }_1\times infincome+{\beta }_2\times edu+\gamma \times S{C}_{icj}+{\lambda }_1\times Uem{i}_{icj}\\ +{\lambda }_2\times Urm{i}_{icj}+{\lambda }_3\times Nrcm{i}_{icj}+\theta \times X_{ic}+pro{v}_j+{\mu }_{icj}\end{array}$ (3)

表6. 医保参与对社会阶层影响健康水平的作用

注：本表第(1)~(4)列使用probit回归模型，^***、^**和^*分别代表P值小于0.01、0.05和0.1。

其表中的其他变量的定义方法同前，在此重点分析交叉项社会阶层×医疗保险的系数λ。如果社会阶层和医保参与分别独立作用于居民健康，则预期λ为零；否则，我们将观察到显著不为零的λ。因此，如果医保参与可以对社会阶层作用于健康水平时产生影响，那么此时λ为正数。方程(3)的回归系数见表5，和前文一样，我们使用自评健康的三种不同定义作为分析因变量，使用城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险来衡量医保参与，用家庭收入取对数和教育水平来衡量社会阶层。表5显示，交叉项的系数无一例外的在1%的水平尚显著为正，可见医保参与在社会阶层对健康水平的影响中产生了促进作用。医保参与每提高一个标准差(0.33)，社会阶层对健康水平的影响就提高7.32%。

为了进一步验证医保参与能否作用于社会阶层对个人健康水平的影响，我们使用rubost检验方法进行了稳健性检验，结果显示在表5中。家庭收入对自评健康2和自评健康3在5%的水平上显著为正，教育水平对自评健康1和自评健康2分别在1%和5%水平上显著为正，证实了医保参与在社会阶层对健康水平的影响中产生了促进作用，如表7。

表7. 稳健性检验

注：本表第(1)~(4)列使用probit回归模型，^***、^**和^*分别代表P值小于0.01、0.05和0.1。

6. 结论与对策

社会阶层对居民健康水平的影响国外已经得到了深入研究，大多数文章认为社会阶层的提高会对居民健康水平产生积极的正面影响。然而医保参与对居民健康水平的影响国内出现对立局面。一个随之而来的问题是我国居民的社会阶层对居民健康水平的影响是怎样的？医保参与对居民健康水平的影响是怎样的？一个随之而来的问题是，社会阶层与医保参与对居民健康水平的影响是否相互独立？如果不是，医保参与如何作用于社会阶层对居民健康水平的影响？

综上所述，本文基于CHARLS数据，得出的结论如下：第一，社会阶层的提高对我国居民的健康水平会产生正向影响，医保参与也对我国居民的健康水平产生正向影响。第二，考虑到样本的自选择问题，本文采用Odered Probit模型得出，基于居民个体医保参与决策下的社会阶层对居民的健康水平产生正向的影响。第三本文还通过考察医保参与和社会阶层的交互效应，即参加医疗保险(包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险)将会使社会阶层的边际效应提高的结论。这种现象一个重要的原因在于低社会阶层的居民收到经济条件和教育水平的限制，长期处于社会的基层，且各项社会保障制度并不完善，其健康水平通常较低，医保参与在一定程度上提高了居民抵抗疾病风险的压力，保障了居民的健康水平，在医疗保险的保障下 [22]，提高了社会阶层对健康水平影响的边际效应。而基于以上结论，为了更有效的发挥社会阶层对健康水平的影响，提高我国广大居民家庭中低社会阶层特别是低收入和受教育水平低的居民的身体健康水平，在政策方面应该注意两点，一是要重视低社会阶层对健康水平的负面影响，完善和提高医疗和养老等各项社会保障制度(尤其是低社会阶层占比较多的偏远地区和农村地区) [23]；二是要完善基层医疗机构的建设和监管机制，提高医疗保险覆盖面，重点保障低社会阶层人员；三是要对医疗资源的分配机制加以规范，以防医疗资源仅流向那些社会阶层较高的个人，而不是哪些最需要救治的个人 [24]。总之，如何通过更为切实有效的医疗保险政策精准聚焦到我国的低社会阶层人群，从而缩小因经济原因而对于低社会阶层特别是低收入和受教育水平低的贫困家庭健康水平的负面影响仍有待研究和探讨。

文章引用

杨鸽鸽,罗 娟,李 赛,齐小静. 社会阶层、医保参与和健康水平——基于中国健康与养老追踪调查(CHARLS) 2018年的实证分析
Social Strata, Health-Care Participation and Health—Empirical Analysis Based on Chinese Family Tracking Survey (CHARLS) 2018[J]. 应用数学进展, 2021, 10(01): 359-366. https://doi.org/10.12677/AAM.2021.101041

参考文献