南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏 南京

收稿日期：2021年4月27日；录用日期：2021年5月11日；发布日期：2021年5月31日

摘要

本研究通过前期文献和政策研究工作初步筛选了医联体协同效应评价指标，通过德尔菲法对指标进行修改、增减、进一步完善指标体系。再通过优序图法确定指标的权重系数，构建最终的医联体协同效应评价指标体系。医联体协同效应评价指标体系最终由3个一级指标，8个二级指标和30个三级指标构成。

关键词

医联体，协同效应，德尔菲法，优序图法

The Construction of the Synergistic Effect Evaluation Index System of Medical Alliance Based on Delphi Method and Optimum Order Method

Yunan Yao^*, Jixia Xiong^#

School of Health Economics and Management, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing Jiangsu

Received: Apr. 27^th, 2021; accepted: May 11^th, 2021; published: May 31^st, 2021

ABSTRACT

This study screened the medical alliance’s evaluation indicators of synergistic effect through preliminary literature and policy research, and practiced two Delphi method to revise, increase or decrease the index, and further improved the index system. Then, the weight coefficient of the constructed evaluation index is determined by the Optimum Order Method, and the final evaluation index system of medical alliance’s synergistic effect is constructed. The indicator system consists of 3 first-level indicators, 8 second-level indicators, and 30 third-level indicators.

Keywords:Medical Alliance, Synergistic Effect, Delphi Method, Optimum Order Method

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1. 引言

近年来，我国的卫生服务取得了丰硕成果。但医疗资源“寡而不均”、各个医疗机构发展不协同的问题依然存在 [1]。为了解决这些问题，国家大力推进医联体建设，旨在大力促进医疗机构互帮互助、协同发展。在此背景下，本文对医联体的协同效应进行研究，旨在构建医联体协同效应评价指标体系，以了解并长期监测医联体协同效应水平，并提出相关建议以促进医联体的协同发展。

2. 医联体协同效应评价指标的初步筛选

协同效应于Ansoff在1960年代首次在文献中提及，Ansoff指出协同效应可以通过与具有互补资源的企业合作来形成，可以实现“1 + 1 > 2” [2]。对引入医联体具有适应性通过对协同效应主要内容进行梳理，发现合并或并购产生的协同效应最常见的类型有管理协同效应，经营协同效应，财务协同效应三个维度。

(1) 管理协同效应

医联体由不同的层级的医院组成、医联体的建设又与其医疗成员的各个部门密不可分，医院是否可以做好相关管理工作是建设医联体的基础。医联体管理协同的维度主要体现在医院基础设备管理、人才管理、信息化管理、科研管理、财务管理等 [3] [4] [5]。

(2) 业务协同效应

医联体协同发展的重要环节就是各级医院业务水平协同发展，牵头医院带动基层医院的业务能力与服务水平，业务能力水平与患者的就医体验直接相关，因此要始终把业务能力考核放在医联体建设的第一位。业务协同效应主要维度包括各级医院诊疗量、医联体内双向转诊、各级医院医疗服务效率等 [6] [7]。

(3) 财务协同效应

财务协同效应可以更直观看出该医联体是否可持续发展，财务发展水平说明医院整体的发展水平和效益以及医联体内哪一个成员进步较快，哪一个落后需要帮扶。协同效应给医联体建设政策的改善给予有力的现实支撑。财务效应主要有成本、收入、医疗服务效益等维度构成 [8] [9]。

从管理、业务、财务三个大维度来研究医联体协同效应的评价指标。

通过文献研究，初步筛选了3个一级指标，9个二级指标和34个三级指标。初筛的医联体协同效应评价指标如下表1。

表1. 初筛的医联体协同效应评价指标

3. 德尔菲法的实施与可靠性分析

3.1. 咨询专家的确定

本研究第一轮选择了17位对医联体协同有一定了解的专家和学者作为本次咨询活动的专家，主要分布于江苏省各大医药类高校，江苏省卫生健康委员会及各市卫生健康委员会，及三甲医院；第二轮选择了15位，14位给予了反馈，14位中有8位与第一轮有所重合，6位为新筛选的主要从事医院数据统计工作及医联体内基层医院工作人员。两轮共咨询31人次，共23位专家。详见表2。

表2. 专家基本情况(n = 23)

3.2. 咨询结果的可靠性分析

(1) 专家积极系数

专家积极系数表示参与咨询的专家数量与所邀请专家总人数之间的比例，体现咨询专家对此项研究是否关心和是否积极参与。可用公式表示为 $C=M_j/M$ (C表示专家积极系数， $M_j$ 表示参与咨询的专家人数，M表示所选定专家的总人数 [10]。C越大，表示专家越积极，对研究越重视，两轮专家积极系数详见表3。

表3. 专家积极系数

(2) 专家意见权威程度

专家权威程度是指专家针对某一问题或者方向的权威力度，其值的大小对评价的可靠性影响显著 [11]，因此需要对专家权威系数的权威程度进行统计学分析。专家对研究的熟悉程度和对问题做出判断的依据是决定专家意见权威程度的两个重要因素。专家意见权威程度用Cr表示，来自于专家的自我评价。是专家熟悉程度系数Cs与判断系数Ca的算术平均值，公式为 $\text{Cr}=\left(\text{Ca}+\text{Cs}\right)/\text{2}$。一般认为专家权威系数Cr > 0.7即认为研究结果可靠。

本研究将对指标的熟悉程度分为五个等级，由低到高分别为非常不熟悉、不太熟悉、一般、熟悉和非常熟悉，详见表4。根据本次咨询专家对熟悉程度的自我评价结果计算专家熟悉程度系数Cs，其值为0.774，大于0.7，说明专家对本次研究内容整体上比较熟悉。本研究将判断依据分为五类，分别为理论分析、工作经验、文献参考、同行了解和主观感受，分别对其进行赋值 [5]，详见表5。根据已求得的专家熟悉程度系数Cs和判断系数Ca的值进行计算，可得权威系数值Cr为0.837，大于0.7，说明本研究中专家的权威程度较高，本次咨询结果的可信度较高。

表4. 专家熟悉程度量化值表

表5. 专家判断依据赋值表

(3) 专家协调程度

专家协调程度的高低可以表明各位咨询专家对指标意见分歧程度的大小。本研究采用肯德尔和谐系数(Kendall’s coefficient of concordance)来评估各位专家意见的协调程度，该系数通常用W表示，W取值范围为0~1，W值越大表示专家之间的协调程度越好 [12]。本研究用spss软件计算两轮专家咨询结果的肯德尔和谐系数W来反映专家意见的协调程度。在第一轮专家咨询中，指标的重要性和可操作性的W值为0.105，说明在第一轮调查中专家对指标还存在较大的分歧。在第二轮专家咨询中，指标的重要性和可操作性得分的W值处于0.271~0.396区间内，说明在这一轮问卷调查中专家们对指标的评价趋于一致，协调程度有了很好的改善，符合要求。具体见表6。

表6. 两轮专家咨询的协调系数

4. 专家咨询结果

4.1. 第一轮专家咨询结果

邀请17位专家对初筛的医联体协同效应评价指标进行重要性打分，17位专家全部给予反馈。根据所获得的结果，对17位专家的打分进行统计学分析，计算出各个指标的均值、方差、标准差、变异系数。均值理想最优为5.00，变异系数理想最优为0.00%。均值越大，变异系数越小说明指标调查结果越好，指标越重要。以均值3.5以上，变异系数25%以下为筛选标准。调查结果显示，均值最高的指标的均值为4.769，指标为“二级医院门诊人次”，均值第二4.692，指标为“二级医院总收入”；均值最低的指标的均值为3.462，指标是“信息化建设水平”和“预期效应的增加”。专家认为“信息化建设水平”为协同效应影响因素而不是协同效应结果表现，专家建议删除该指标。同时专家认为“预期效应的增加”很难量化，建议删除，改为“综合收入的增加”。变异系数最低的指标的变异系数为0.060，对应的指标是二级医院门诊人次量，说明专家对这个指标的重要性看法较一致；变异系数最高的指标的变异系数为0.304，对应的指标为信息化共享水平；其次为0.257，对应的指标为预期效应的增加，有的专家认为医联体协同是这个指标的重要因素，而有的专家认为疫情大背景下，干扰因素较多，这个指标重要性与代表性不够强。变异系数较大也说明专家对这两个指标的重要性看法有较大的不一致。根据专家意见，删除指标“国家级继续教育项目数量”、“信息化共享水平”、“市场预期效应的增加”，其余均保留。增加一个指标，在一级指标“财务协同”的二级指标“收益”中增加指标“综合成收入的增加”。

4.2. 第二轮专家咨询结果

(1) 对第二轮指标重要性打分分析

调查结果显示，重要性均值最高的指标的均值为5.000，指标为“电子病历覆盖率”，第二轮专家普遍认为，电子病历覆盖越广，协同效应越好。电子病历覆盖率既是协同效应的基础，也是协同效应的体现。重要性均值第二为4.857，指标为“基层医院执业医师数量”，“二级医院门诊人次”和“三级医院平均住院日”；重要性均值最低的指标的均值为3.857，指标是“人工成本的降低”，第二轮专家部分认为，医联体建设应当鼓励增设医护人员，人工成本和医联体协同效应的关系有待商榷。重要性变异系数最低的指标的变异系数为0.000，对应的指标是“电子病历覆盖率”，说明专家对这个指标的重要性看法高度一致；重要性变异系数最高的指标的变异系数为0.112，对应的指标为“诊疗信息、检验结果共享互认的机构数量”，低于25%，说明专家对第二轮协同效应指标重要性看法较一致。

总的来说，第二轮专家对医联体协同效应评价指标重要性打分都较高，根据专家意见，均值都大于3.5，变异系数均低于25%。对指标的处理结果为均保留。

(2) 对第二轮指标可操作性打分分析

根据打分结果，可操作性均值最高的指标的均值为4.857，指标为“基层执业医师数量”和“信息化技术人员数量”，第二轮专家认为，这两个数据比价便于获取。可操作性均值第二为4.786，指标为“上级医疗机构下派专家数量”。其次为4.714，指标分别为“二级医院门诊人次”“二级医院平均住院日”“三级医院平均住院日”和“三级医院门诊患者人均费用”。可操作性均值最低的指标的均值为2.786，指标为“管理、运营成本的降低”，其次第二低的为3.000，指标是“人工成本的降低”，第二轮专家认为，成本类数据难以获取，也难以外泄。可操作性变异系数最低的指标的变异系数为0.000，对应的指标是“人工成本的降低”，说明专家对这个指标的重要性看法高度一致；变异系数最高的指标的变异系数为0.147，对应的指标为“管理、运营成本的降低”，所有指标可操作性变异系数均低于25%，说明专家对第二轮协同效应指标看法较一致。

根据专家意见，删除指标“管理、运营成本的降低”和“人工成本的降低”，其余均保留。

5. 指标权重系数的确定

5.1. 优序图法

本研究利用优序图法对指标进行权重赋值，即根据专家们对指标的重要性打分进行均值比较后赋予权重。优序图是一个棋盘格的图式，设k为比较的指标数目，则表格共有k × k个空格 [13]。表的左方数列为比较指标，上方横行为被比较指标。在进行两两比较时，若比较指标与被比较指标相比“更大的”“更优的”“更重要的”，则为“1”；若比较指标与被比较指标相比“相等的”“相对的”“同等重要的”，则为“0.5”；若比较指标与被比较指标相比“更小的”“更劣的”“更不重要的”，则为“0”。对比之后算出每个指标出现的频次总和，权重计算是将各个指标的频次总和除以所有指标的频次总和，所有指标权重总和为1。

5.2. 指标权重确定

在确定权重之前，需根据两次专家咨询对指标重要性的打分算出重要性综合均值， $\overline{x_0}=\left(\overline{x_1}\ast N_1+\overline{x_2}\ast N_2\right)/\left(N_1+N_2\right)$，其中 $\overline{x_0}$ 为重要性综合均值， $\overline{x_1}$ 为第一轮专家咨询对指标打分的重要性均值，N₁为第一轮专家咨询人数，N₁ = 17。 $\overline{x_2}$ 为第二轮专家咨询对指标打分的重要性均值，N₂为第一轮专家咨询人数，N₂ = 14。

根据均值求出每个指标对比之后的频数总和 $S_0$。进而求得权重 $w_{ijk}=S_{0k}/{\displaystyle \sum S_{0k}}$。三级指标中权重比例最高的5个指标为二级医院门诊人次(0.068)、二级医院年收入(0.065)、二级医院住院患者人均费用(0.063)、基层医院年收入(0.061)、三级医院平均住院日(0.056)。权重最低的是三级医院年收入(0.000)。通过三级指标权重给一级指标赋予权重。公式为： $W_i={{\displaystyle \sum }}^{\text{}}{W}_{ijk}$。最终构成的医联体协同效应评价指标体系详见表7。

表7. 医联体协同效应评价指标体系

6. 小结

本研究利用德尔菲法和优序图法构建了医联体协同效应评价指标体系。指标由3个一级指标，8个二级指标和30个三级指标构成，具体指标如下：一级指标：管理协同、业务协同、财务协同；二级指标：资源共享、信息化建设、科研合作、门诊量、双向转诊、住院服务效益、医疗服务效益、成本、收益。医联体指标体系的构成对医联体的考核与高质量发展具有重要意义。

基金项目

国家自然科学基金资助项目(编号：71203101)；江苏省“333高层次人才培养工程”资助(编号：2016-2645)；江苏省研究生科研创新计划项目(编号：KYCX20_1521)；江苏省卫生健康人事人才管理课题(编号：RSRC201910)。

文章引用

姚育楠,熊季霞. 基于德尔菲法和优序图法的医联体协同效应评价指标体系构建
The Construction of the Synergistic Effect Evaluation Index System of Medical Alliance Based on Delphi Method and Optimum Order Method[J]. 应用数学进展, 2021, 10(05): 1825-1833. https://doi.org/10.12677/AAM.2021.105192

参考文献