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Advances in Clinical Medicine
Vol. 12  No. 12 ( 2022 ), Article ID: 59208 , 5 pages
10.12677/ACM.2022.12121622

老年难治性巨大结石胆管支架联合药物治疗 1例并文献复习

刘璐1，刘婉婷1，谢丛1，王靖宇1，魏良洲2*

1青岛大学，山东 青岛

2青岛大学附属医院，山东 青岛

收稿日期：2022年11月14日；录用日期：2022年12月8日；发布日期：2022年12月16日

摘要

随着现如今介入及内镜技术的发展，内镜下逆行胆胰管造影术(ERCP)治疗胆总管结石已经成为一种安全且创伤小的手术方式，而对于内镜下取石困难的胆总管结石患者目前多行内镜下胆管支架置入引流术(ERBD)后择期内镜下取石，此种方法存在更好的有效性与安全性。ERBD术后的难治性胆总管结石存在支架“溶石”现象，即胆道支架通过物理摩擦等方式缩小胆总管结石直径的现象，但相关临床数据较少。本文报道１例难治性胆总管巨大结石接受ERBD联合熊去氧胆酸治疗的案例。

关键词

胆总管巨大结石，胆管塑料支架置入术，内镜下逆行胰胆管造影术，熊去氧胆酸

A Case of Elderly Refractory Giant Stone Bile Duct Stent Combined with Pharmacological Treatment and Review of Literature

Lu Liu1, Wanting Liu1, Cong Xie1, Jingyu Wang1, Liangzhou Wei2*

1Qingdao University, Qingdao Shandong

2Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao Shandong

Received: Nov. 14th, 2022; accepted: Dec. 8th, 2022; published: Dec. 16th, 2022

ABSTRACT

With the development of interventional and endoscopic techniques, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) has become a safe and less invasive procedure for the treatment of common bile duct stones, and for patients with difficult choledocholithiasis, endoscopic retrograde biliary drainage (ERBD) followed by elective endoscopic stone extraction is now more effective and safe. The phenomenon of stent “litholysis”, in which biliary stents reduce the diameter of common bile duct stones by physical friction, exists in refractory common bile duct stones, but there are few relevant clinical data. In this paper, we report a case of refractory common bile duct stones treated with ERBD combined with ursodeoxycholic acid.

Keywords:Large Common Bile Duct Stone, Biliary Plastic Stent Implantation, Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, Ursodeoxycholic Acid

Copyright © 2022 by author(s) and Hans Publishers Inc.

This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0).

http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

1. 引言

胆总管结石(common bile duct stones, CBDS)是临床常见胆道系统疾病，单纯药物治疗常常疗效甚微。近年来，内镜技术的不断改革创新使得内镜下治疗CBDS成为现如今首选的治疗方式 [1]。目前内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, EST)和内镜下逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)对胆总管结石清除率高达85%，而经过上述常规的内镜治疗方式仍不能清除的结石则被称为“难治性CBDS” [2]。术前判断为难治性CBDS后，对暂时无法取石但急需解除胆道梗阻的患者，内镜下逆行胆管支架置入术(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)可优先施行，择期再行取石等治疗。有文献报道 [3] 胆管支架置入后对难治性CBDS存在摩擦“溶石”效果，且胆道支架置入后联合熊去氧胆酸口服有助于缩小结石直径方便后期取石，但相关报道及文献较少。本文报道1例难治性CBDS患者ERBD术后联合熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid, UDCA)短期“溶石”的案例，以期对难治性CBDS患者手术方式的优先选择提供参考。

2. 案例报道

患者为78岁老年男性，因“发现胆道结石9月余，恶心、呕吐10天”于2022-06-24第一次就诊于我院，主要临床症状为高热、恶心、呕吐。既往史：高血压病10年，口服替米沙坦，血压控制可。于我院行上腹部CT平扫及胰胆管MR造影成像(MRCP) (见图1)均提示：胆总管结石并胆系扩张。肝功明显异常：γ-谷氨酰基转移酶719.5 U/L；碱性磷酸酶1251.3 U/L；谷草转氨酶249.0 U/L，谷丙转氨酶275.5 U/L。于2022-06-28行ERCP：术中见脓性胆汁流出，造影示胆总管中段扩张，直径约16 mm，其内可见数枚不规则充盈缺损，最大者位于胆总管中段(见图1)，大小约26 mm × 15 mm，嵌顿不移动，取出困难。较小者充满胆总管下段，较大者位于胆总管末端，大小约10 mm × 11 mm。三级扩张球囊扩张胆管开口至12 mm，取石网篮及球囊导管取出巨大结石下端小结石。留置8.5 Fr × 7 cm圣诞树支架(见图2)于胆总管，支架越过巨大结石上端，胆汁引流通畅。术中诊断为：胆总管结石、梗阻性化脓性胆管炎。术后给予禁饮食、补液、艾司奥美拉唑抑酸、舒普深抗感染等治疗，无胰腺炎等并发症发作，恢复良好出院。患者出院后门诊随诊、规律口服熊去氧胆酸，出院期间未行相关检验及影像学检查。后为行二次取石入院，复查肝功：γ-谷氨酰基转移酶96.4 U/L；碱性磷酸酶273.6 U/L；谷草转氨酶40.1 U/L，谷丙转氨酶20.0 U/L，较前明显好转。2022-08-23第二次行ERCP：造影示胆总管上端狭窄，无扩张，导丝扩张中段胆总管困难，胆汁清亮流出，球囊导管取出部分小结石，胆总管中段及上端造影无明显充盈缺损，未见巨大胆总管结石，留置支架。此次术后复查MRCP (见图3)示：胆总管未见狭窄、扩张及充盈缺损(见图3)；上腹部增强CT示胆管支架置入术后，未见胆道结石。出院后嘱患者规律口服UDCA，后患者于2022-09-26门诊行胆总管支架取出术。

Figure 1. (A) is the preoperative MRCP image; (B) is the first ERCP intraoperative imaging

图1. (A) 为术前MRCP图像；(B) 为首次ERCP术中造影

Figure 2. First ERCP stent retention

图2. 第一次ERCP支架留置

Figure 3. (A) is the MRCP review image after 2 months; (B) is the second ERCP intraoperative imaging

图3. (A) 为2月后MRCP复查图像；(B) 为二次ERCP术中造影

3. 讨论

目前临床上治疗胆总管结石的方式有很多，多数胆总管结石可以通过常规内镜治疗的方式取出，但难治性CBDS的治疗仍然相对棘手。在此基础上，若再合并高龄、十二指肠乳头解剖异常、胆总管狭窄或复杂基础病等情况，则处理起来将更加困难。本例患者为老年男性且胆总管存在狭窄，ERCP造影显示最大结石的直径为26 mm × 15 mm，于胆总管中嵌顿无法移动。对该类结石，临床上常用的内镜治疗首选包括：内镜下乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)、机械碎石术(mechanical lithotripsy, ML)；其余方式还包括经口胆道镜辅助碎石(peroral cholangioscopy, POCS)和体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)。当胆总管结石大于1.0 cm时，难以通过EST联合取石网篮的方式直接取出，因本例胆总管结石巨大，EST联合球囊或大球囊扩张依然不适宜。欧洲消化内镜学会(ESGE)推荐采用机械碎石的方式，ML即利用碎石网篮和金属螺旋鞘压碎取出结石的技术 [4]。由于机械碎石存在操作复杂、反复的局限性，有研究 [5] 认为在ML前短期胆管支架置入可以有效地增加难治性结石取出率。然而ML方式不适用于巨大结石嵌顿的情况，因此本例患者也无法采用球囊扩张联合机械碎石的方式一次性完成难治性结石的取出。除上述方法外，目前常规可采用的POCS方式受到胆总管不均匀狭窄、操作复杂困难及医疗水平条件限制 [6]；而ESGE推荐常规内镜疗法不适用的胆总管结石可考虑实行ESWL [7]，但目前该项技术在我国开展较少。案例中的患者存在难治性胆总管巨大结石引起胆道梗阻的同时，还合并高热、黄疸，肝功能明显损害等临床症状，在无法一次性取出结石的情况下，治疗重点应着眼于紧急解除胆道梗阻。最终充分评估患者病情、技术条件等因素后，予以ERBD塑料支架置入解除梗阻并保持胆汁引流通畅的治疗方式，术后辅以口服熊去氧胆酸，计划择期行二次手术取出支架及余石。2月后患者复查MRCP未见结石，二次行ERCP术中造影未见巨大胆总管结石，考虑患者留置支架后将原本难治性CBDS直径减小、硬度减低，达到“溶石”效果，最终缩小的胆总管结石通过支架间隙或机械取石排出。后期对该患者随访并最终取出塑料支架，治疗过程顺利，术后未见胰腺炎等并发症发生。

有研究 [8] 对胆管支架治疗老年胆总管结石的可行性上进行了实验，结论发现在治疗老年胆总管结石方面采用胆管支架置入是可行且有效的内镜治疗方式，尤其是在胆总管结石不能直接完全取出的情况下，选择暂时放置胆管支架引流 + 择期二次取石的手术成功率会更高。综上所述，胆道支架的置入存在几个方面的优势：第一，胆道支架置入可以解除急性胆道梗阻，预防和治疗急性胆管炎、梗阻性黄疸等疾病 [9]；第二，支架的存在使得结石与支架之间存在一定程度上的物理摩擦，使结石破碎或缩小，为后期二次取石提高安全和有效性 [5]；第三，对于老年及高龄或者合并基础疾病难以耐受其他手术操作的患者，支架常常可以作为保守治疗的手段 [10] [11]。也有研究 [12] 证实，困难CBDS患者采取放置胆道支架并联合口服UDCA可有效降低肝功能异常、胆管炎及支架梗阻的发生率，减少患者痛苦的同时也可辅助缩减最大结石直径 [13] [14]，最终提高二次取石成功率。

4. 结论

难治性胆总管结石目前的治疗方式依然多种多样，在内镜技术急速发展的今天，如何根据患者病情调整手术方式、制定个性化方案仍有待临床医师的大量数据支持。对于综合评价后不能一次性取石且急需解除胆道梗阻或合并多种基础疾病、不耐受其他手术方式的患者，选择胆道支架置入保持胆道通畅并择期二次取石不失为一种优先考虑的方法，但如何评估病情选择支架材质，如何提高增强支架的溶石碎石效果，如何减低支架梗阻的发生率仍是目前临床需要关注的重点。

文章引用

刘 璐,刘婉婷,谢 丛,王靖宇,魏良洲. 老年难治性巨大结石胆管支架联合药物治疗1例并文献复习
A Case of Elderly Refractory Giant Stone Bile Duct Stent Combined with Pharmacological Treatment and Review of Literature[J]. 临床医学进展, 2022, 12(12): 11258-11262. https://doi.org/10.12677/ACM.2022.12121622

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    15. NOTES

    *通讯作者Email: 1185034589@qq.com

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