新疆医科大学第一附属医院血管甲状腺外科，新疆 乌鲁木齐

收稿日期：2023年3月1日；录用日期：2023年3月28日；发布日期：2023年4月6日

摘要

腹主动脉瘤(Abdominal aortic aneurysm, AAA)是最常见的动脉瘤之一，病变位置通常发生在肾脏下腹主动脉。AAA的诊断需结合临床症状和体征，关键是要利用影像学检查对动脉直径进行测量以综合判断。SVS、ESVS以及NICE3项指南均将腹主动脉瘤体直径 ≥ 3 cm作为AAA的诊断标准，并且均建议采用多普勒超声作为AAA筛查的首选方法，这一建议得到多数证据的支持。大多数患有这种疾病的患者在早期阶段没有明显的症状，也不会在短期内对患者造成严重后果。一旦破裂，它可能会导致严重出血、严重腹痛、低血压和其他症状，甚至导致死亡。目前，手术是主要的治疗方法。与传统的开腹手术相比，腹主动脉瘤腔内修复术(Endovascular aneurysm repair, EVER)修复因其轻微创伤、快速恢复、术后并发症和低死亡率而被广泛使用和认可。在此基础上，还拓宽了手术指征，使大量AAA病人得到及时救治。国内EVAR技术日趋成熟，逐渐向国际水平看齐，并且近年来国内各中心报告的EVAR预后也在稳步提升。使某些不宜行开放手术的患者也得到了有效的治疗。本文通过总结有关腹主动脉瘤腔内修复术的文章进行综述。

关键词

腹主动脉瘤，腔内修复，危险因素，专家共识

Risk Factors Associated with Abdominal Aortic Aneurysm and Advances in Treatment

Yisimayilijiang Abudukadier^*, Huguo Wang^#

Department of Vascular Thyroid Surgery, The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang

Received: Mar. 1^st, 2023; accepted: Mar. 28^th, 2023; published: Apr. 6^th, 2023

ABSTRACT

Abdominal aortic aneurysm (AAA) is one of the most common aneurysms, usually located in the lower abdominal aorta of the kidney. The diagnosis of AAA needs to be combined with clinical symptoms and signs, and the key is to use imaging examinations to measure the artery diameter for comprehensive judgment. The SVS, ESVS, and NICE guidelines all use abdominal aortic aneurysm diameter ≥ 3 cm as the diagnostic criteria for AAA, and all recommend using Doppler ultrasound as the preferred method for AAA screening, which is supported by most evidence. Most patients with this disease have no obvious symptoms at an early stage and will not have serious consequences for the patient in the short term. Once ruptured, it can cause severe bleeding, severe abdominal pain, hypotension, and other symptoms, even leading to death. Currently, surgery is the main treatment. Compared with traditional open surgery, abdominal aortic aneurysm endovascular repair (EVER) is widely used and recognized for its mild trauma, rapid recovery, postoperative complications, and low mortality. On this basis, the surgical indications have also been broadened, enabling a large number of AAA patients to receive timely treatment. The domestic EVAR technology is becoming increasingly mature, gradually aligning with the international level, and in recent years, the prognosis of EVAR reported by domestic centers has also been steadily improving. Some patients who are not suitable for open surgery have also received effective treatment. This article summarizes the articles on endovascular repair of abdominal aortic aneurysm.

Keywords:Abdominal Aortic Aneurysm, Endoluminal Repair, Risk Factors, Expert Consensus

Copyright © 2023 by author(s) and Hans Publishers Inc.

This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0).

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1. 引言

AAA是一种常见的血管退行性疾病，其特征是整个腹主动脉不可逆扩张 [1] 。AAA是指腹主动脉呈瘤样扩张，扩张程度超过正常直径的50%或内腔腔直径 ≥ 3厘米 [2] 。近年来发达国家的流行病学研究表明，50岁以上男性的发病率为3.5‰ [3] ，65岁男性的AAA流行率从>5%下降到1%下降到2% [4] 。然而，在全球范围内，每年仍有15万至20万人死于腹主动脉瘤破裂 [5] 。AAA中老年人发病率高，破裂后死亡率高，特别是习惯吸烟的老年男性，并给中国乃至世界各地的医疗保健系统带来了巨大的经济负担。AAA的诊断应与临床症状和体征相结合，动脉直径应通过成像检查进行测量，以获得完整的判断。美国血管外科学会(Society for Vascular Surgery, SVS)、欧洲血管外科学会(European Society for Vascular Surgery, ESVS)和英国卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)的三项准则都考虑了腹主动脉瘤的体直径 ≥ 3厘米作为AAA [6] 的诊断标准。这三项指南实际上指出，没有证据表明药物对抑制AAA生长和破裂有显著影响，各指南中推荐的药物治疗更基于控制AAA风险因素。过去，腹主动脉瘤的临床治疗主要基于开腹手术。传统手术用于治疗AAA创伤、高风险和许多并发症，致使开腹修复术有很大的局限性。近年来，腔内修复已逐渐取代开腹手术成为首选手术方案。越来越多的最新研究表明，腔内治疗比开放式手术具有更大的优势 [7] 。

2. AAA的发病危险因素

AAA是一种受遗传和环境因素影响的复杂疾病，通常发生在老年人身上。肾动脉下的腹主动脉是动脉粥样硬化的常见部位，AAA通常与动脉粥样硬化有关；然而，与其他动脉粥样硬化疾病不同的是AAA的变化是瘤样扩张，AAA和动脉粥样硬化性闭塞性疾病有一些共同的风险因素，包括吸烟、老年和男性 [8] [9] 。吸烟被认为是腹主动脉瘤的主要危险因素。吸烟的数量和持续时间与AAA的发生呈正相关，戒烟的时间与AAA的开始呈负相关，此外，在男性人口中，AAA的发病率在60岁后显著增加。女性人群的分界年龄为70岁。同样，高血压、高脂血症、冠状动脉疾病和家族史也是AAA的高风险因素 [10] 。然而，近年来，越来越多的研究发现动脉粥样硬化和AAA的发作是不同的病理过程 [11] 。女性人群中发病率最低，女性肿瘤进展缓慢可能与性激素有关，因为雌激素对许多其他心血管疾病有保护作用 [12] 。研究发现，女性吸烟者比男性吸烟者更容易发病，这可能是由于吸烟对生殖功能的影响、从而导致激素保护作用的丧失以及对脂质的影响 [13] 。

3. AAA的诊断

3.1. 临床表现

大多数临床症状是隐藏的，没有明显的临床症状。这些患者通常在进一步检查其他疾病时意外发现AAA，如冠状动脉疾病、脑血管疾病和外周血管疾病，或者是体检时发现。如果瘤体很大，它可以压迫肠系膜上、下动脉，会导致腹胀、呕吐或排便不适等胃肠道症状；AAA患者最典型的症状是出现无痛、搏动性的腹部包块。先兆破裂或破裂性AAA通常有疼痛症状。疼痛通常出现在中腹部或腰部和背部，主要呈钝痛，持续数小时甚至数天。腹部和背部突发剧烈疼痛，并且伴有低血压休克和腹部搏动性包块则高度表明AAA破裂。如果AAA破入腹腔，疼痛通常难以忍受，通常会出现大量出血导致休克甚至猝死。ESVS指南 [3] 针对破裂性AAA提出了“30 min-30 min-30 min”的时间框架，认为患者初步诊断、迅速转移以及评估手术3个阶段均需要短于30 min。所以中间的过度期是治疗的关键。

3.2. 影像学检查

1) 血管多普勒超声具有无创、费用低和无辐射的优势，是用于AAA筛查的最有效的检查方法。基于4项年龄在65~79岁之间患者的随机对照研究(RCT研究)。研究人员发现，AAA筛查可以使13年的随访中将AAA相关死亡率降低42% [14] 。多普勒血管超声对AAA的首次诊断和直径<3.5厘米的小动脉瘤的随访具有很高的敏感性和特异性 [15] 。2) CT血管造影(CTA)可以准确测量AAA各项数据，是最常用的术前评估和术后随访手段，可以较为精确地判断动脉瘤直径、范围、形态、附壁血栓、分支血管通畅性和瘤体外组织器官状况。炎性AAA的CTA表现常呈现典型的“灯罩征”。感染性AAA的典型CTA表现为瘤体不规则型或分叶型、可伴有明显的钙化灶、感染区富含气泡等。先兆破裂的征象包括动脉瘤外壁不完整、附壁血栓呈现龟裂征、Draped-aorta征、高密度新月征、腹主动脉内造影剂外渗、后腹膜血肿、腹腔内血肿、主动脉肠道瘘、腹主动脉下腔静脉瘘时均提示AAA已破裂。3) 人工智能(Artificial Intelligence, AI)通过对CTA影像的3D成像技术可以提供通过有限元分析的方法估算AAA破裂的风险。这种技术可以根据3D影像建立模型，估算在主动脉壁上的压力、AAA扩张和破裂风险。通过回顾性分析，已经证实有限元分析可以预测腹主动脉瘤是否破裂 [16] 。唯一的缺憾是目前并没前瞻性研究来探究有限元分析的预测效果，并且，因为在这个模型中，并没有将血流动力学及血管壁改变导致的局部薄弱很好的利用和解释。根据最新AI医疗研究推出的AORTIST (Artificial intelligence OnlineResearch platform Targeting Individualized aortic Stent-grafting Therapy) 3.0主动脉人工智能精准诊疗系统，将人工智能深度学习技术应用到主动脉三维重建、分割、中心线提取等环节，实现完成主动脉和髂动脉整体、瘤腔、血栓及钙化及内脏动脉的自动分割测量；AORTIST基于锚定区位置输出CTA垂直动脉直径，自动输出主动脉各区最大、最小、平均动脉直径和近端锚定区至主动脉各分支曲面重建距离，并在短时间内生成手术方案供参考。

4. AAA的治疗

4.1. 非手术治疗

对于药物治疗，三项指南指出没有证据表明药物对抑制AAA生长和预防破裂有显著影响。各指南中推荐的药物治疗更多地依赖于控制AAA风险因素 [17] 。例如，已经发现β受体阻滞剂可以改善AAA患者的围手术期死亡率，但对抑制AAA瘤体进一步生长没有作用。同样，血管紧张素受体抑制剂对抑制AAA生长也没有很好的效果 [18] 。他汀类药物可以降低心血管疾病的总体发病率，降低AAA手术后的死亡率，但对抑制AAA生长和预防破裂没有明显影响 [19] 。罗红霉素和多西环素被认为可以抑制AAA的进展，因为血管壁可能是继发于衣原体感染，并促进AAA的发展。关于AAA增长的临床风险因素的最大规模研究 [20] (多达15，475名患者)报告称，在调整其他风险因素后，检查的处方药，包括他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和抗血小板药物，均与AAA生长或破裂减少无关。几项随机安慰剂对照试验已经完成，显示六种不同药物在限制腹主动脉瘤生长方面无效 [21] 。除了药物治疗外，戒烟可以将动脉瘤的生长速度降低约20%，并将动脉瘤破裂的风险降低约50%。对于不需要手术的AAA患者，我们应该强调控制风险因素和戒烟对提高患者依从性的重要性 [22] [23] 。

4.2. AAA的手术治疗

4.2.1. 手术指征

AAA患者是否应该接受手术治疗需要全面考虑许多因素，如动脉瘤状况、生存预期和手术风险。1) AAA直径是决定是否手术的决定性因素。ESVS指南建议通常直径大于5.5厘米的男性或直径 > 5.0厘米的女性患者应考虑择期手术 [3] 。然而，近年来，也有人提出，如果患者获益明确、手术风险可以控制，也可以考虑对直径 > 5.0厘米的男性或直径 > 4.5厘米的女性AAA患者进行择期手术 [24] 。关于我国人群针对腹主动脉直径的调查研究发现，我国人群腹主动脉直径小于国外人群，推荐手术适应证为男性AAA直径 > 5.0 cm，女性 > 4.5 cm [25] 。2) AAA生长速度是决定是否手术的第二个因素。无论瘤体的大小，只要AAA瘤体的直径增长速度加快(每年超过10毫米)，请尽快进行手术干预治疗。3) 症状是决定是否进行手术的第三个因素。无论瘤体的大小，如果患者出现动脉瘤引起疼痛，不能排除破裂的可能性也建议及时进行手术治疗。4) 瘤体血栓脱落引起栓塞是决定是否手术的第四个因素 [26] 。此外，手术适应症还应考虑年龄、性别、伴随疾病、预期寿命、肿瘤形态和器官组织压迫等因素。所有先兆破裂和破裂性AAA都是手术治疗的绝对适应征。炎性腹主动脉瘤和传染性腹主动脉瘤的手术时间需根据患者的一般情况和炎症控制的具体情况来决定 [27] 。

4.2.2. 手术方式

1) AAA切除和人造血管移植术是AAA的经典开放修复术(openrepair)。AAA开放修复术切除和人造血管移植术起源于20世纪60年代，经过半个多世纪的发展，不断演变成熟，已经成为血管外科经典手术之一。欧洲血管外科学会(European Society for Vascular Surgery) ESVS指南 [3] 则是建议对于全身状况良好、血管解剖不佳、手术耐受性好的中年AAA病人，预期寿命在10~15年的患者进行开放修复，其依据是体内支架再植入体内8~10年后会有较高的并发症发生率和死亡率，并且具有更高的再干预率。英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence) NICE指南 [6] 。推荐将开放手术作为未破裂AAA患者的一线外科治疗方法，对于有麻醉风险或存在开放修复禁忌证的患者，可考虑EVAR或保守治疗。NICE委员会认为，尽管EVAR手术的围手术期死亡率更低、住院时间更短，但是长期并发症较多且再干预率高。开放手术的作用仍不可替代，尤其对于不适合腔内技术的病例、感染性AAA、需要中转开放手术以及需要开放手术处理的腔内修复术后并发症等。2) 腹主动脉瘤EVAR由于其微创、安全等优势越来越多地被用于临床。1991年Yao等 [28] 成功完成了国际首例AAA腔内修复手术(EVAR)，为AAA的治疗带来了新的思路，不仅大大减少了手术创伤，降低了麻醉风险，缩短了术后恢复期，还拓宽了手术指征，使大量AAA病人得到及时救治。我国在1996年开展了国内首例EVAR [29] 。目前，国内EVAR成功率达99.8%，围手术期30 d死亡率为2.5%，远期全因死亡率为4.5% (其中动脉瘤相关死亡率为0.6%)，随访期并发症发生率为15.8%，二次干预率为3.0% [30] 。以上数据与国外多项大规模临床试验结果报道相比差异不大甚至更低，近年来国内各中心报告的EVAR预后也在稳步提升。传统主动脉覆膜支架适应证局限于：1) 近端瘤颈长度 ≥ 15 mm。2) 近端瘤颈直径 < 28 mm。3) 近端瘤颈与动脉瘤长轴夹角 ≤ 60˚。4) 瘤颈钙化范围 ≤ 瘤颈周长25%。5) 瘤颈附壁血栓范围 ≤ 瘤颈周长50%。6) 瘤颈形态规则(非梯形、锥形等不规则形态瘤颈)。以上常规EVAR适应证依据不同支架产品即不同中心的手术技术水平存在一定差异，也有经验丰富的学者通过术中重塑瘤颈，改善近端瘤颈的解剖形态，即在主体支架血管释放完以后，在近端增加一节或几节带膜支架(Cuff)血管或 Palmaz支架，增加瘤颈长度、纠正瘤颈的扭曲与成角。随着各类支架产品的升级，上述适应证得以逐渐扩大，例如对近端瘤颈长度下放到≥10 mm，瘤颈角度要求下放到≤75˚甚至90˚，瘤颈钙化程度要求下放到≤周长50%。随着血管腔内技术和器械的不断创新，平行支架技术、开窗和分支支架等新技术逐步应用，可在隔绝动脉瘤的同时重建重要的分支动脉，尤其是双侧肾动脉以及髂内动脉等分支。为治疗复杂性AAA带来了新的思路，将 EVAR的适用范围覆盖到更广泛的病人群体，为一些一般情况差，无法耐受开放手术带来的大创伤、麻醉风险的高龄患者带来了福音。因此现在的EVAR手术可能比之前的有了更好的预后，我们仍需要更多更新的研究来讨论开放手术和EVAR的优劣性。

5. AAA的术后并发症

5.1. 内漏

1) I型内部渗漏定义为血液从近端锚定区(Ia型)或远端锚定区(Ib型)流入覆膜支架和瘤腔之间的间隙。根据国外研究发现I型内漏发生率约为9% [31] 。Ia型内部渗漏的发生主要与近端瘤颈的解剖状况不佳有关，如短瘤颈部(<15毫米)、瘤颈严重成角、锥形瘤颈、瘤颈较粗(>32 mm)以及近端瘤颈锚定区钙化严重或血栓负荷较重。Ib型内漏的发生与髂动脉扩张、钙化及扭曲相关。ESVS指南 [3] 建议腔内治疗作为I型内漏的首选干预措施。Ia型内漏的腔内治疗主要包括使用顺应性球囊扩张近端锚定区，或使用Cuff支架加固近端锚定。针对Ib型内漏，可以选择顺应性球囊贴附在远端腿的分支上或将腿分支延伸到髂外动脉，首先需要对髂内动脉进行弹簧圈栓塞。2) II型内漏是EVAR术后最常见的内漏类型，其定义为血液经与瘤腔相通的侧支动脉反流进入瘤腔，常见反流动脉包括肠系膜下动脉、腰动脉等。II型内漏发生率为9%~25% [32] 。早期II型内漏约60%的II型内漏在术后6个月内会自行消失。ESVS指南 [3] 建议当存在持续性II型内漏并伴有瘤体长大(增大 > 10 mm)时，应及时干预，而对于不伴瘤腔增大的II型内漏进行随访观察。3) III型内漏指血液因覆膜支架结构故障或覆膜支架各部分连接处脱节而血流进入瘤腔，导致瘤腔压力及体积快速增加。随着覆膜支架的更新换代，III型内漏的发生率显著下降。常用的干预措施为在支架脱节处植入合适尺寸的腿支以连接两端覆膜支架 [33] 。此外，在极少数情况下因覆膜支架部分破损而导致的III型内漏则需要重新放置新的分叉型覆膜支架或放置单臂支架型血管(aortouniiliac, AUI)并行股–股搭桥解决。5) IV型内漏指血流通过覆膜支架的网眼渗入瘤腔内。IV型内漏通常与过度抗凝有关，呈自限性，无需特殊处理。腔内张力(之前被称为V型内漏)：腔内张力指瘤腔内压力增高、瘤腔持续扩大，但未见明显造影剂外渗。随着新一代覆膜支架的出现，腔内张力的发生率也随之下降。对于V型内漏，如果动脉瘤瘤腔持续扩张有破裂的征兆，可考虑手术干预 [34] 。

5.2. 支架移位

是EVAR术后远期并发症并需要二次手术干预。支架从初始固定位置移位超过10 mm可定义为支架移位 [33] 。瘤颈较短、瘤颈严重成角以及瘤体直径较大的患者，其近端支架移位风险更高。

5.3. 髂支闭塞

据报道，有2.7%~5.5%的EVAR术后患者发生髂支闭塞，其中约半数患者出现了急性下肢缺血的表现 [35] 。髂支闭塞可通过腔内或开放手术进行治疗。可在髂支扭结处放置裸支架，或放置覆膜支架适当延长腿支，使用球囊扩张或支架植入以改善远端流出道解剖形态。及时处理髂支闭塞对于减少远端肢体缺血并改善患者的预后尤为重要。

5.4. 覆膜支架感染

支架移植物感染是EVAR术后少见(0.3%~3.6%)的并发症。但其致残、致死率极高(25%~50%) [34] [35] 。支架移植物感染需要积极干预，其根治性治疗包括支架移植物移除、感染组织的清创以及血运重建。还需要根据临床情况予以系统性抗感染治疗，抗感染治疗周期视情况而定，甚至可能需要终生抗感染治疗，预后较差。

6. 小结

AAA是一种受环境和遗传因素调控的疾病。尽早戒烟可以降低AAA发生率及延缓AAA瘤腔进一步扩张。所以对高危人群尽早地筛查，对患者进行定时的监测是预防AAA破裂的唯一有效方法。提高AAA破裂风险预测准确性的关键在于术前通过简捷方法尽可能了解瘤体力学情况，更需要有经验的临床大夫对患者进行迅速准确地判断、迅速转移勿错过最佳治疗时机，使真正高危AAA得到及时治疗。此外，随着AI技术的应用越来越广泛，通过AI有限元分析的方法估算AAA破裂的风险以及根据3D影像建立模型，估算在主动脉壁上的压力、AAA扩张和破裂风险，为AAA的精准预防和潜在治疗手段提供了基础。目前限制EVAR术更广泛应用的原因仍是其对腹主动脉瘤解剖结构特别是近端瘤颈的严苛要求，而近端瘤颈与覆膜支架的贴附状态及稳定性决定EVAR的成功率。瘤颈过短、瘤颈角度严重扭曲等这些不良的解剖形态不利于支架与血管壁贴附、支架系统导入，增加内漏、支架移位、变形、断裂、髂支闭塞等并发症的发生 [36] 。随着腔内技术及器械的不断革新进步，以及医患对腔内理念的不断认可及理解，EVAR术得到不断补充完善，其在复杂瘤颈腹主动脉瘤的应用也越来越广泛，但其疗效和预后尚有争议。通过对比不同指南，我们也发现这指南之间存在一些差异，本文旨在对各学会最新发布的指南进行对比，并根据其循证医学证据进行解读。对于AAA可以选择应用EVAR进行治疗，但需注意其瘤颈的复杂程度，选择合适的支架款式，需要更多针对中国患者的研究来提供更加丰富的循证医学证据，更好地服务于中国AAA患者。

文章引用

伊斯马伊力江·阿卜杜喀迪尔,王护国. 腹主动脉瘤的相关危险因素及诊疗进展
Risk Factors Associated with Abdominal Aortic Aneurysm and Advances in Treatment[J]. 临床医学进展, 2023, 13(04): 5100-5107. https://doi.org/10.12677/ACM.2023.134723

参考文献