¹湖州学院生命健康学院，浙江 湖州

²湖州市第三人民医院，浙江 湖州

收稿日期：2024年3月28日；录用日期：2024年5月4日；发布日期：2024年5月15日

摘要

目的：基于客观结构化临床考试框架开发相匹配的精神科自杀患者综合护理实验案例并予以评价。方法：组建团队编制案例，按照病例脚本格式进行案例开发，由专家小组会议进行评价。结果：设计三套OSCE考核案例，专家对案例的内容、评分标准、标准化病人表演适用性、考生能力要求等进行评价并提出建议。结论：精神科患者自杀综合护理实验的OSCE案例设计情境真实、内容饱满；专家评价积极，建议合理，本研究为未来精神科护理多站点考核的实施奠定基础。

关键词

精神科，自杀，客观结构化临床考试

Case Design and Evaluation of Comprehensive Nursing Experiment for Suicide in Psychiatry Department

Min Liu¹, Chunxia Liao¹, Rui Wang¹, Miao Da², Na Zhang², Yinping Shen²

¹College of Life and Health, Huzhou College, Huzhou Zhejiang

²Huzhou Third Municipal Hospital, Huzhou Zhejiang

Received: Mar. 28^th, 2024; accepted: May 4^th, 2024; published: May 15^th, 2024

ABSTRACT

Objective: According to the Objective structured clinical examination (OSCE) framework, to develop and evaluate the matched comprehensive nursing experimental cases of suicide patients in psychiatry department. Methods: Forming a team to prepare the case, developed the case according to the format of the case script, evaluating it through expert group meeting. Results: Three sets of OSCE assessment cases were designed as a result. Experts evaluated the content, scoring standards, applicability of standardized patient performance, candidates’ ability requirements of the cases and provided suggestions. Conclusion: The OSCE case design of the comprehensive nursing experiment for psychiatric patients’ suicide is realistic and enrichment; The expert’s evaluation is positive and reasonable. The research was layed the foundation for the implementation of multi-site assessment in the psychiatry department in future.

Keywords:Psychiatry Department, Suicide, Objective Structured Clinical Examination

Copyright © 2024 by author(s) and Hans Publishers Inc.

This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0).

http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

1. 引言

自杀公认为全球范围内巨大且复杂的悲剧性公共卫生问题，往往会给患者家属及医务人员带来严重心理创伤，并引发医疗纠纷 [1] 。对于临床护士来说，掌握自杀相关知识，对存有自杀意念、出现自杀倾向、处于自杀边缘或发生自杀未遂的患者进行有效干预，并将干预措施聚焦于增强知识、情感和技能 [2] ，有助于更好地进行自杀预防与管理的培训，减少自杀行为的发生 [3] ，如在消化内科护士住院患者中开展自杀预防系统化培训措施，患者自杀率从2.14‰下降到0.93‰ [4] 。

客观结构化临床考试(objective structured clinical examination OSCE)是一种客观、有序、有组织的考核框架，由一系列模拟临床情景的考站组成，近二十年来，OSCE发展成为精神病学教育和评估有效且可靠的手段，可以为护士提供在安全环境中替代实践的方法，进行高质量的、模拟的、主动学习的体验 [5] [6] ，系统评价也认可了OSCE在精神病教学中的有效性，重点强调了OSCE在急性事件(在实践和道德上陷入伦理困境)和低频高风险情况(如自杀风险评估和管理)中的评估能力 [7] 。

国内学者将OSCE运用于精神科专科技能教学中，如口服给药、保护性约束 [8] ，但仅限于护理观察记录、专科技能操作等，综合性护理实验设计鲜见。本研究基于客观结构化临床考试考核，开发精神科患者自杀综合护理实验的系列案例，为精神科自杀教育及技能考核提供有益借鉴。

2. 方法

2.1. 实验设计原理

OSCE通常被描述为测评胜任力/能力考试工具，本研究参考了方华勤 [9] 等构建的六维度精神科护士岗位胜任力模型，查阅文献发现住院患者自杀应对包括自杀事前、事中、事后的危机管理，即开展有自杀风险患者的临床评估；自杀中的应急抢救；自杀后的预防再自杀、案件牵涉人员的沟通等 [10] ，基于以上绘制考试蓝图和设置考站。

2.2. 实验案例来源

本研究通过文献检索掌握精神科自杀患者的研究进展，中文数据库为：知网、万方，检索策略为“精神OR心理”AND“患者OR，病人OR疾病”AND“自杀”。英文数据库为：PubMed，EMBASE，检索策略为：“Psychiatry/Psychology”AND“Patient/Sick/Disease/Illness/Sickness”AND“Suicide”；同时参考《精神科护理学》 [11] 、《急危重症护理学》 [12] 等教材部分章节内容。

本研究通过临床回顾了解精神科自杀患者的案例分析。在浙江省某三级甲等医院中通过不良事件报告系统查阅“事件 = 自杀/自伤”患者病历作为病例编制素材库，筛选时间为2018年1月1日到2023年7月1日；查阅精神专科医院突发事件应急预案、应急演练汇编、医疗管理制度、护理管理制度等资料作为参考依据。

2.3. 实验案例设计

2.3.1. 组建团队

组建团队编制案例，案例编写者要求从事精神科护理或教学工作2年以上；在国内核心护理刊物发表2篇以上学术论文；学历要求为本科及以上；对OSCE病例设计报有浓厚兴趣并自愿参加。最终确立3人，1名为精神科护理学教师、2名为临床精神科病房带教教师。

2.3.2. 编写格式

本研究采用病例脚本格式，根据国家医学考试中心标准化病人《案例编写手册》 [13] 设置格式，包含背景介绍(教学主体、临床场景、教学对象、教学时间)；病例摘要(一般信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、体格检查等)；剧本(人物简介、病情变化、表演特点、注意事项)、提供给考生的信息(发生地点、一般信息、就诊原因、生命体征)、评分表及评分标准。

2.3.3. 考核目标

考生在规定时间内依次穿过各站点完成规定任务并获得测试成绩，案例编制中需体现的考核目标见表1。

表1. 精神科患者自杀综合护理实验考核目标

2.3.4. 编写方法

团队成员认真分析精神科护士岗位胜任力要求和患者自杀危机管理方法，选取典型疾病进行案例设计。独立撰写、组内讨论修改并进行同行审查研讨会论证。要求案例清晰明确、科学真实，具有较高的教学价值。

3. 评价方法

3.1. 专家选择

邀请由3位副高级职称以上的精神科医师及护理专家、3位副高级职称以上的精神心理方向的护理教师，2位组织过OSCE考核的中高级教学管理人员召开专家小组会议对案例进行评价。

3.2. 评价程序

召开专家小组会议。征得专家同意后，通过电子邮件将专家一般资料问卷及临床案例发送至邮箱，了解专家的年龄、职称、工作年限、对精神科患者自杀管理的熟悉程度等，并使其提前知晓案例内容及讨论流程。会议在教研活动室开展，由研究负责人担任主持人，2名成员做好会议记录并进行录音。首先，主持人向专家叙述会议目的、讨论主题、会议安排等，介绍参会专家基本情况。其次由研究者展示案例，参考《OSCE质量保障问卷》 [14] 将案例评价解析为数个问题：1) OSCE病例内容真实，结构完整，具有精神科护理代表性么？2) OSCE病例考核要点清晰，评分正确，问题设置达到考试目标了么？3) OSCE病例能够嵌入标准化病人的表演中，适用于精神科自杀患者护理综合实验吗？4) OSCE病例能够作用于考生的临床思维及护理技能评价，提升精神科护士的岗位胜任力么？

小组会议进行时，根据讨论主题及相关题目，引导各位专家开展讨论，提倡提出主题以外问题与研究思路。全部小组专家讨论结束，不再有异议时，主持人就评价意见进行分析解读、总结叙述，评价意见一致时会议停止。研究者根据专家小组会议记录、电子录音等资料进行梳理，形成评价意见。

4. 结果

4.1. 精神科患者自杀综合护理实验案例设计结果

最终形成3个案例，每个案例设置3个情境嵌套在三站点中。

1) 案例内容设计见表2。

表2. 精神科自杀患者综合护理实验案例内容

2) 案例评分要点见表3。

表3. 精神科自杀患者综合护理实验评分要点

4.2. 精神科患者自杀综合护理实验案例评价结果

4.2.1. 专家一般资料

8位专家参与案例评价，3名为高级职称、5名为副高级职称；其中本科2人，硕士4人，博士2人；工作年限8~25年。专家对咨询内容的熟悉程度Cs = 0.738；专家判断依据Ca = 0.813；专家权威系数Cr = 0.775。

4.2.2. 专家主要修改意见

1) OSCE病例内容

专家总体意见认为OSCE病例内容贴近临床，结构完整，能够反映精神科疾病特点和护士工作情境。有专家对“偏执型精神分裂症”发病提出建议，可在患者在“敲破勺子割腕”前加上刺激因素；查阅文献得知应激事件刺激是自杀的高危因素，遂将案例修改为“与他人争吵后”情绪不稳。有专家建议“酒精依赖性精神障碍”案例可在入院和出院增加营养风险评分和自杀风险评分；小组讨论后认为戒酒、防自杀、营养改善均是患者的重点护理目标，且规范要求出入院进行相关评估评分，在此案例中增加“入院时营养风险筛查评估量表3分”、“出院时自杀风险评估量表评估3分。”有专家建议“酒精依赖性精神障碍”案例可在既往史中加上“晨起饮酒”相关叙述；查阅文献资料发现酒精依赖患者为维持体内酒精浓度，缓解乏力、颤抖、出汗等戒断症状，通常发生早晨喝酒的行为，根据意见在案例中强调该疾病典型表现。

2) OSCE病例评分

专家总体意见认为OSCE病例考核要点及评分标准较为清晰，基本能够达到考试目标。有专家建议，即使是面对精神疾病患者，检查者也应“介绍自己姓名或者身份，询问或者核对病人的姓名”、“不用医学名词或术语提问，如使用应向病人或家属解释”等态度描述；查询OSCE模拟案例类书籍，精神疾病患者问诊评分均有此项，故增加此类评分。有专家提出“酒精依赖性精神障碍”案例，出院指导应提供预防自杀的信息，如当地的心理援助热线、危机干预热线等，提供当地机构、社区等转诊相关信息；搜索公共卫生政策等网络资料，国家鼓励进行“医院-社区-家庭一体化”慢病管理模式、以社区为平台，动员社会工作者、社会慈善资源等共同参与，根据专家意见对此进行补充，因护士在临床进行延伸类咨询服务方面较为薄弱，故改成标准化病人提问，考生能够回答即可。有专家建议“偏执型精神分裂症”问诊中可增加药物评估；查阅文献发现首次用药、药物高剂量和增加剂量的速度过快时，易导致静坐不能发生，增加自杀风险 [15] ，故评分中补充服药及药物作用询问相关得分点。有专家提出“复发性抑郁障碍”案例中患者自杀后的沟通，可增加陪护宣教等内容；查阅医疗管理办法，住院病房需“落实好陪护制度，并对陪护家属做好宣教，家属拒绝陪护，必须签署拒陪知情告知书”，据此增加相关得分点。

3) SP表演

专家总体意见认为OSCE病例对标准化病人的表演有一定的难度，需通过培训、化妆、辅助道具等予以加强。专家建议SP剧本中“精神萎靡、心境低落、反应迟钝、情绪不稳定”等表现精神、心理、认知、情绪等描述，可以用“眼神涣散、沉默寡言、面色茫然、时哭时笑”等行为动词进行描述；查阅SP培训教材，除此之外还可以使用“味匣子”方法训练表现力，以体现病人的心理状况，遂根据案例特点，增加相关动词指导。有专家建议SP的外在形象应更符合精神疾病患者；考虑患者意志力减退，精神卫生状况较差，故增加“衣冠不整”、“头发油腻”等外在描述。有专家建议SP表演环境需符合精神科设置要求，如问诊中窗户关闭，重管室内不放置水壶、镜子，操作过程中不使用水银体温计等；遂对比真实病房对考核环境布置进行修改。有专家建议“酒精依赖性精神障碍”患者应行走不稳；考虑患者长期饮酒对神经系统造成损害，往往会肢体震颤、步态不稳，故强调此动作设计。有专家提出“复发性抑郁障碍”案例中割腕伤可进行特效化妆；考虑案例中割腕伤主要为浅表静脉出血，需将此信息提供给考生，计划用红色唇线笔、眼影棒、人造血浆等进行妆造，患者提前化好，在包扎处理时展示即可。

4) OSCE病例与考生能力提升

专家总体意见认为OSCE病例可以考察护士的岗位胜任力，各站点难度不一但较为科学。有专家建议“风险评估站”可对提问、沟通、倾听的技术进行考察；咨询相关心理治疗师，进一步明确在自杀风险评估中，护士可以运用提问技术获得患者当前的身心状态信息，比如通过开放式提问引出求助者感情、思维和行为方面的内容，通过封闭式提问得到对行动的保证，通过自我陈述提问鼓励患者倾诉感受。另外，投情交谈、舒适的身体姿势、参与和中立的面部表情、积极的眼神交流等都是使用倾听技术的体现。有专家建议增加“团队合作能力”考察，考虑到虽是单人考核，但精神科为双值班制度、案例中有医师、护士、保安等不同角色参与，可从考生与之交流及配合的积极与熟练程度，反应团队合作能力。

5) 其他

专家就OSCE病例的组织、编写和验证，提出了其他建议。有专家建议增加SP反馈环节，描述在和考生互动中的整体感受、改进和提高的建议；编写组予以接受，并将时间控制在环节结束后10分钟以内，反馈时间不超过5分钟。有专家建议在考核之前增加对自杀预防知识培训，编写组根据建议查找资料并予以学习拓展，如“自杀风险评估量表”、“PHQ-9量表”的应用方法、国内外幻听症状评估策略 [16] 等。

5. 讨论

5.1. 自杀综合护理实验的OSCE案例设计真实、内容饱满

“自杀行为的防范与处理”是精神科重要培训内容，通过综合护理实验设计，可形成基于案例的规范化操作和沟通样本。精神分裂症、情感障碍等均是自杀事件的主要分布疾病，精神障碍、酒精依赖是我国男精神科收治的重要病种，其中精神分裂症患者自杀未遂终生风险为25%~50%，5%最终自杀身亡 [17] ；抑郁症属于心境障碍疾病，50%以上的抑郁患者尝试通过自杀解脱，15%的最终自杀身亡 [18] 。国内外研究均认为患者自杀最常见的方式是自缢，比例41.9%~79.6%，吞服异物、切割血管也是排位前列的自杀方式 [19] ，回顾不良事件发现，现实还存在少量头撞击地面、墙体，触摸电源自杀方式，但考虑到对SP易造成伤害，未予选取。医院注重患者安全，严格落实用药制度，也鲜见药物吞服过量的自杀方式。在自杀时间上，案例中患者自杀均发生在第一周内，通常认为住院前几天是自杀的高风险期 [20] ；午夜、凌晨、交接班间隙、进餐时等均是自杀高发时段，案例基本覆盖。自杀行为的图式评估模型等提示自杀行为的形成历经了一个过程，也有可能反复出现，因而结局设定为初次自杀未遂、再次自杀未遂和自杀成功。团队对案例开发设计坚持守正创新，如幻听的评估和管理，考察内容体现了幻听的物理特性维度、情绪特征维度、认知解释维度；如自杀后管理，呈现了医院和家属“对簿公堂”的现实情境，考生需判断家属心理情绪状态、诉求和医院态度，增加了护理伦理和法律相关命题。

目前，国内外已在医院及学校开展多种形式的活动，如E-learning自杀预防培训 [21] 、小组式护理论坛 [22] 、大规模自杀风险管理项目等 [23] ，对于自杀患者的识别、防范与处理，在护理培训中给予充分关注。本次OSCE案例开发，侧重于自杀风险因素和风险管理，参与和访谈技巧，以及护理的连续性策略等，期待提高精神科护士岗位胜任力。

5.2. 自杀综合护理实验的OSCE案例评价积极，建议合理

专家小组肯定了将案例嵌套在三站点中进行考核的设计思路。自杀风险评估是所有医疗服务提供者必需的核心能力，评估的目标是识别和了解个体患者自杀风险和保护因素的相关性，以估计自杀风险的水平，针对性地提供临床决策，进行短期和长期干预措施 [24] 。专家认为在案例编制中体现了获得正确的信息来源、进行风险评估、案例的思考与陈述、构建护理问题等要素，但目前公认的自杀危险因素涵盖生物、心理、社会多领域且无固定流程，专家对案例中就问诊、幻听等不同侧重点的情境模拟表示认可。应急救护站充分体现了精神科应急预案培训效果，护士既要实施急救，又要留取证据，人文关怀与法律意识穿插其中。沟通在诊断和咨询方面是核心工具，对于存在自杀风险的患者，包含同理心、同情和客观的沟通与倾听技巧极其重要，专家认为在案例考核中自杀的评估性沟通、动机性访谈技术得到了充分的重视。

情绪、思维和行为受到干扰是精神心理疾病的典型特征，其结束生命的方法通常更加暴力和致命。模拟情境下的考核，可在自杀接受度，道德与职业角色，工作和关注，沟通，信念上 [25] 帮助护士正视患者及自杀行为。本研究中专家对于案例进行多方面评价，予以完善后将更符合医学类案例编制的相关性、真实性、参与性、挑战性、指导性 [26] 原则。

6. 小结

精神科患者自杀综合护理实验的OSCE案例结合文献回顾和临床咨询进行开发，遵照流程设计出三个病例；专家小组会议对OSCE案例评价积极，建议合理，有利于未来OSCE的试验性测试和正式组织实施。

科研项目

湖州学院2023年度教育教学改革研究项目(hyjg202309)；湖州市科技局2020年度公益性应用研究项目(2020GYB21)。

文章引用

刘 敏,廖春霞,王 瑞,笪 苗,张 娜,沈银萍. 精神科患者自杀综合护理实验的案例设计与评价
Case Design and Evaluation of Comprehensive Nursing Experiment for Suicide in Psychiatry Department[J]. 护理学, 2024, 13(05): 512-520. https://doi.org/10.12677/ns.2024.135074

参考文献