酒钢医院老年病科，甘肃 嘉峪关

收稿日期：2021年9月21日；录用日期：2021年10月14日；发布日期：2021年10月21日

摘要

目的：回顾性分析39例肺栓塞患者的临床特征，为急性肺栓塞的有效预防、诊断和治疗提供参考依据。方法：选取2019年1月~2019年12月于酒钢医院住院确诊的39例急性肺栓塞患者，回顾性分析其年龄、性别特点、伴随疾病、危险因素、临床表现、影像学特征、心电图特征、心脏彩超表现、肺动脉CTA表现、D二聚体结果、危险分层及治疗措施。结果：高龄为肺栓塞独立危险因素。获得性危险因素有下肢静脉血栓、骨科手术、动脉粥样硬化、慢阻肺急性加重、心功能不全、高血压病、卒中、糖尿病、恶性肿瘤等。肺栓塞患者D二聚体增高者占93%，心电图有特征性表现者占84%，心脏彩超有特征性表现者占92%。结论：肺栓塞临床表现各异，猝死风险高，实验室检查又缺乏特异性，容易漏诊、误诊。目前肺动脉CT造影(CTPA)及肺动脉CTA仍是确诊肺栓塞的金标准，但对高危患者尤其是猝死患者，临床上不容许进行上述检查，应快速行床旁心电图机心脏彩超检查，同时行心肌损伤标志物、血气分析及D二聚体检查，快速做出临床诊断，快速启动溶栓、抗凝治疗及相关急救治疗措施。

关键词

肺栓塞，临床特征，辅助检查，危险分层，治疗

Clinical Characteristics of Acute Pulmonary Embolism: An Analysis of 39 Cases

Baoming Li^*, Shuyun Xiao, Shixiong Yao

Geriatric Department, Jiugang Hospital, Jiayuguan Gansu

Received: Sep. 21^st, 2021; accepted: Oct. 14^th, 2021; published: Oct. 21^st, 2021

ABSTRACT

Objective: To retrospectively analyze the clinical characteristics of 39 patients with acute pulmonary embolism and to provide reference for the effective prevention, diagnosis and treatment of acute pulmonary embolism. Methods: 39 cases with acute pulmonary embolism who were admitted to Jiugang Hospital from January 2019 to December 2019 were enrolled in this study. Their clinical data including age, sex, main characteristics, comorbidities, risk factors, clinical manifestations, imaging features, electrocardiogram, heart Doppler ultrasound, pulmonary artery CTA, D dimer, risk stratification and treatment measures were collected and retrospectively analyzed. Results: Old age was an independent risk factor for pulmonary embolism. Acquired risk factors include lower limb venous thrombosis, orthopedic surgery, atherosclerosis, acute exacerbation of COPD, cardiac insufficiency, hypertension, apoplexy, diabetes, and malignant tumors. In patients with pulmonary embolism, D-dimer elevation was found in 93% of patients, ECG characteristic expression was found in 84% of patients, and heart Doppler ultrasound characteristic expression was found in 92% of patients. Conclusion: The clinical manifestations of pulmonary embolism are different, the risk of sudden death is high, and the laboratory examination is lack of specificity, so it is easy to be misdiagnosed. The pulmonary CT angiography (CTPA) and pulmonary artery CTA are still the gold standard for the diagnosis of pulmonary embolism. However, for high-risk patients, especially those with sudden death, the above examinations are not allowed in clinical practice, and should be performed quickly by bedside ELECTRO cardiogram cardiac color Doppler examination, as well as myocardial injury markers, blood gas analysis and D-dimer examination, so as to make a rapid clinical diagnosis, and quickly start thrombolytic, anticoagulant therapy and related emergency treatment measures.

Keywords:Pulmonary Embolism, Clinical Features, Auxiliary Examination, Hazard Stratification, Treatment

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1. 引言

肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，即通常所称的急性肺栓塞PTE。急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病 [1]，也是常见的三大致死性心血管疾病之一 [2]。

近年来，对急性肺栓塞的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时、治疗不规范的情况。本文回顾性分析了39例急性肺栓塞患者的临床特征，以期增强对本病的认识和关注。

2. 资料与方法

2.1. 临床资料

选取2019年1月~2019年12月于某三级甲等综合医院出院诊断为肺栓塞的病例100份，排除慢性肺栓塞及第一诊断为非急性肺栓塞的病例，选取临床确诊的39例急性肺栓塞患者，年龄39~90岁，平均68岁，女性12例(31%)、男性27例(69%)；诊断符合2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》标准 [3]。

2.2. 方法

分析39例急性肺栓塞患者的年龄及性别特征、危险因素、伴随疾病特点、临床表现、D二聚体结果、心电图表现、超声心动图表现、肺动脉CTA表现及治疗措施。纳入及排除

3. 结果

3.1. 年龄与性别

年龄39~90岁，平均68岁，男性27例(69%)、女性12例(31%)。

3.2. 危险因素及伴随疾病

危险因素及伴随疾病中依据所占比例排序，分别为下肢静脉血栓、骨科手术、动脉粥样硬化、慢阻肺急性加重、心功能不全、高血压病、卒中、糖尿病、恶性肿瘤、动脉粥样硬化。获得性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性的，本资料统计结果与Hemon F等文献报道一致 [4]。见表1。

表1. 危险因素及伴随疾病

3.3. 临床表现

临床表现占前三位的分别为呼吸困难、猝死、胸痛，值得关注的是猝死患者11例，占总病例数的28%，猝死病例中行心电图检查的8例患者，其心电图均有阳性表现，其中3例未行心电图检查。见表2。

表2. 临床表现

3.4. D二聚体结果(正常值 < 0.5 mg/L)

30例行D二聚体检查，D二聚体增高者占93%。见表3。

表3. D二聚体结果

3.5. 心电图表现

行心电图检查31人(异常心电图表现占比据此计算)，5例患者心电图未见异常改变，26例患者有不同程度改变，心电图异常率占84%。心电图改变依次为aVR-R增高(77%)、V1-4T波倒置(32%)、下壁导联ST-Tt改变(29%)、SIQIIITIII (19%)、RBBB (6%)。见表4。

表4. 心电图表现

3.6. 心脏彩超表现见

行心脏彩超检查13人，表现异常者12人(92%)，表现未见异常者1人(8%)。异常表现依次为右心增大、肺动脉高压、三尖瓣反流、左室舒张功能减低。见表5。

表5. 心脏彩超表现

3.7. 肺动脉CTA表现

行肺动脉CTA检查18人(异常表现占比据此计算)，依次为双侧肺动脉栓塞、左肺动脉栓塞、右肺动脉栓塞、肺动脉分支栓塞。见表6。

表6. 肺动脉CTA表现

3.8. 肺血栓栓塞症危险分层结果

猝死患者11例及溶栓治疗4例均列入高危组。高危及中高危患者站66%，可能是本组患者猝死率较高的原因之一。见表7。

表7. 肺血栓栓塞症危险分层结果

3.9. 溶栓治疗及抗凝治疗情况

接受治疗35人(治疗比率据此计算)，猝死患者11例，其中3例接受低分子肝素钙抗凝治疗，8例未来得及行溶栓及抗凝治疗。见表8。

表8. 溶栓治疗及抗凝治疗情况

4. 讨论

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，肺血栓栓塞症(PTE)为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。

全球范围内PTE和DVT均有很高发病率。在欧盟6个主要国家，症状性VTE发生例数每年 > 100万，34%患者表现为突发致死性PTE，59%患者直到死亡仍未确诊，只有7%患者在死亡之前明确诊断 [5]。随着年龄增加，VTE发病率增加，年龄 > 40岁者较年轻者风险增高，其风险大约每10年增加1倍 [6]。

亚洲国家VTE并不少见，部分国家尸检VTE发生率与西方国家相近 [7]。以我国为例，近年来VTE诊断例数迅速增加，绝大部分医院诊断的VTE例数较20年前有10~30倍的增长。来自国内60家大型医院的统计资料显示 [6]，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26%上升到2008年的1.45% [8]。

PTE的致死率和致残率都很高。新近国际注册登记研究显示，其7天全因病死率为1.9%~2.9%，30天全因病死率为4.9%~6.6% [9]。我国急性PIE住院病死率逐年下降，由1997年的25.1%降至2008年的8.7% [10]。最新的国人FI'E注册登记研究初步结果显示：急性FFE住院病死率呈进一步下降趋势。

本文资料显示，高龄是显著的危险因素，随着年龄的增长，VTE的发病率逐渐增高，与randoniP等文献报道一致 [11]。其次动脉粥样硬化、肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭及高血压病和糖尿病等与VTE的发病密切相关，国外文献 [12] 亦有相同报道。

急性肺栓塞可没有症状，经偶然发现确诊，部分患者首发表现为猝死，因而难以获得准确的流行病学资料。根据现有流行病学模型估计 [13]，2004年总人口为4.544亿的欧盟六国，与急性肺栓塞有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性急性肺栓塞占34%，死前未能确诊的占59%，仅有7%的早期死亡病例死前确诊。本资料中临床表现占前三位的分别为呼吸困难、猝死、胸痛，值得关注的是猝死患者11例，占总病例数的28%，国内文献 [14] 报道516例患者中猝死率 < 1%，可能与本组患者中高危患者占比较高有关，另外对依据高危因素、临床表现、心电图特征及心脏彩超检查诊断的病例，能否及时给予溶栓治疗有关。

本组患者D二聚体增高者占93%，较苏从肖 [15] 等报道的83%更高。本组患者行心电图检查31人(异常心电图表现占比据此计算)，5例患者心电图未见异常改变，26例患者有不同程度改变，心电图异常率占84%。心电图改变依次为aVR-R增高(77%)、V1-4T波倒置(32%)、下壁导联ST-Tt改变(29%)、SIQIIITIII (19%)、RBBB (6%)，与黄鹂 [16]、赵秀艳 [17] 及刘山等 [18] 报道接近。

本组患者行心脏彩超检查13人，表现异常者12人(92%)，表现未见异常者1人(8%)。异常表现依次为右心增大、肺动脉高压、三尖瓣反流、左室舒张功能减低。

本组患者行肺动脉CTA检查18人(异常表现占比据此计算)，依次为双侧肺动脉栓塞、左肺动脉栓塞、 右肺动脉栓塞、肺动脉分支栓塞。

高危及中高危患者站66%，可能是本组患者猝死率较高的原因之一。

本组患者猝死11例，溶栓治疗4例均为非猝死患者，提示早期快速诊断，快速启动溶栓及抗凝治疗至关重要，不可因等待行肺动脉CTA检查或肺动脉血管造影延误治疗时机。

5. 结论

综上所述，急性肺栓塞与急性冠脉综合征、主动脉夹层为临床三大急症，发病隐匿，进展速度快，猝死率高，缺乏特异性临床表现，误诊及漏诊率高。近年来，随着医疗科学技术的发展，医务人员对血栓栓塞性疾病的认识不断提高，临床医师对静脉血栓栓塞性疾病的预检、预防、诊断、治疗水平逐步提高。本文就我院2019年诊断的急性肺栓塞患者39例年龄性别分布特点、危险因素、伴随疾病、临床表现、心电图检查、心脏彩超检查、动脉CTA、D二聚体检查、危险分层及治疗情况做一回顾性分析，得出如下结论：患者入院后进行静脉血栓风险评估，中危以上患者给予物理及药物预防；高龄、骨科或其他外科手术后卧床、下肢静脉血栓、动脉粥样硬化、慢性阻塞性肺疾病急性加重、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、高血压病、糖尿病为高危因素及高危伴随疾病；具有高危因素患者，一旦出现猝死征象、呼吸困难、胸痛、咳嗽、咳血，应立即行床旁心电图、床旁心脏彩超、心肺五项、D二聚体检查，并及时进行肺栓塞可能性评分(简化WeLLs评分及修订版Geneva评分)及危险分层，可能性评分为中度及高度可能性患者，危险分层为高危者，快速启动静脉溶栓、抗凝及综合支持治疗。可能性评分为中度及高度可能性患者，危险分层为中低危者，条件具备时尽可能行肺动脉CTA或肺动脉造影检查，再决定后期治疗；猝死患者及时获得床旁心电图检查及心脏彩超检查对鉴定死亡原因有非常重要的意义；发生急性肺栓塞的患者均需行双下肢深浅静脉彩超检查。总之，目前急性PTE的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。

文章引用

李保明,肖书云,姚世雄. 急性肺栓塞39例临床特征分析
Clinical Characteristics of Acute Pulmonary Embolism: An Analysis of 39 Cases[J]. 临床医学进展, 2021, 11(10): 4674-4680. https://doi.org/10.12677/ACM.2021.1110687

参考文献