¹黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江 哈尔滨

²哈尔滨商业大学药学院，黑龙江 哈尔滨

收稿日期：2023年11月7日；录用日期：2023年12月1日；发布日期：2023年12月11日

摘要

中医医案是中医学习必不可少的工具，其内容真实客观，简洁明了，但所涵盖的中医理论和临床经验是复杂多样，深邃智慧的，经过一代代医家的整理总结运用检验得到了丰富的智慧结晶。中医医案按照其不同时期的历史特点划分里程碑，先秦记载医事活动，萌芽发现；秦汉“诊籍”问世，内经引领思想潮流；晋唐经史艺文方药佐证，发展缓慢；宋金元医案专著出现，医案形成；明代医案研究成熟，医案类书高产；清代医案分科，流派纷纭，发展迅速，到达鼎盛。每期都有其文化背景、经济发展、社会环境、哲学思想等因素的影响，医生地位也在逐步提升，医案发展才有此历程。

关键词

医案，源流发展，历史

Research Trends of Ancient Medical Records

Ying Ma¹, Xi Chen¹, Kejuan Wang¹, Wei Cheng^2*

¹Graduate School of Heilongjiang University of Chinese Medicine, Harbin Heilongjiang

²School of Basic Medicine, Harbin University of Commerce, Harbin Heilongjiang

Received: Nov. 7^th, 2023; accepted: Dec. 1^st, 2023; published: Dec. 11^th, 2023

ABSTRACT

Chinese medicine case is one of the essential ways to learn Chinese medicine. Its content is true and objective, concise and clear, but the theory and clinical experience of Chinese medicine are complex and diverse, profound and intelligent. The medical records of traditional Chinese medicine are divided into milestones according to the historical characteristics of different periods. The pre-Qin period recorded medical activities and sprouted discoveries; the Qin and Han Dynasties’ diagnosis books’ came out, and the Neijing led the ideological trend; during the Jin and Tang Dynasties, medical cases were often cited in literature and history as evidence for prescriptions, developing slowly; the Song, Jin and Yuan medical case monographs appeared, and the medical case was formed; the study of medical cases in the Ming Dynasty was mature, and the medical case books were high; in the Qing Dynasty, medical cases were divided into different departments, with different schools, rapid development and prosperity. Each period has its cultural background, economic development, social environment, philosophy and other factors; the doctor’s status is also gradually improved; medical cases have shaped this journey of development.

Keywords:Medical Records, The Development of the Source, History

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1. 引言

医案又称脉案、病案、诊籍，是医者临证过程中所见所思的具体记录，反映医者的临床辨证思维，也体现了医者的知识理论、学术思想及临床能力。医案是中医发展史上的无价之宝，为后人留下了弥足珍贵的经验，是中医文献学中最关键的档案财富。章太炎道：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可，循此钻研，事半功倍。” [1] 研究医案加深医者对各家理论认识，学各家之长；也可开拓医者辨证思路，发掘新治疗方药；提升临床水平，见多识广。文章通过探源各期中医临床医案代表著作，期冀追溯中医医案发展特点，结合现代对于医案的研究和利用，分析整理中医医案的年代脉络和各期特点。

2. 先秦有问卜

医案的萌芽可追溯至商周，殷墟甲骨文中已身体异样记载，如“言疾”、“有疾”等病名 [2] ，还记载与疾病相关的“问卜”，这类卜词对于当下病症的记录或谓是最原始的医案记载，医案始萌芽。周朝医事制度出现，疾医“掌养万民之疾病死终，则各书其所以，而入于医师”，疾医有撰写死因报告的先例，但并未流传下去。《周礼》记载“岁终，则稽其医事以制其食：十全为上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四为下。” [3] 可推测医师的治疗经过和结果或有被记录，治疗成功的病案是医师获得工资的必要条件，从这个角度可以证明当时医案的存在。

另有春秋末年《左传》以散文的形式记载“秦医缓和”的事例，是最早在正史中记录的医事活动；《吕氏春秋》记载文挚以“怒胜思”的方式治愈齐闵王头痛病的案例，给后世的情志疗法提供了史料证明；《论衡·福虚篇》载有“楚王吞蛭”治愈冷积旧病的案例 [2] ，水蛭的功效从此被发现。诸如此类，不乏其例，记载当时医事活动，涉及病因、症状、诊疗方式、治疗效果，但是不成系统，没有规范。

3. 秦汉“籍”经验

我国现存最早的医案是西汉《史记·仓公列传》中二十五“诊籍”。以追述回忆的方式记录淳于意诊疗过程和小结，包括症候、脉象、发病经过、病机分析、诊断治法、疗效等，但具体内容根据病例特点各有侧重，甚至有根据患者的性格特征、饮食起居、服药效果等影响因素判断预后的记载 [4] ，又体现了现代中医病因学中的三因学说。“诊籍”的详细程度与现医案所含内容相差无几。淳于意有言：“所诊者皆有诊籍。所以别之者……表籍所诊朝决死生观所失所得……以故至今知之。” [5] 可见“诊籍”创立的初衷是真实记录、充分利用和研究，来提高诊治水平；也作为病史资料积累便于以后查考。

《杏轩医案》序文：“医案之作，谓与《灵枢·素问》并传可也。” [6] 《黄帝内经》以问答的形式记录病案，字字珠玑，如《素问·奇病论》中：“帝曰：‘有病口甘者，病名为何？何以得之？’岐伯曰：‘此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热；甘者，令人中满。故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也’” [7] ，从对话中指出了症状、病名、病机、病因、诊断、治法和方药，从现代病案角度看完全可以视作一个完整的病案记载。《黄帝内经》中不乏这样问答，完整展现疾病诊疗思路，正如上述脾瘅病，因食肥甘厚味，内生湿热，脾矢运化，脾气上溢，口中味甘，渐而消渴，用兰草理气除热，体现当时已经有相当完备的中医基础理论，作为中医史上的一个标志，将经验总结上升为理论基础，并用类似医案的方式记载，在医案发展中起到引领中医思维的作用。

东汉张仲景所著《伤寒杂病论》归纳总结自己以及各个学派的临证医案并创立经典的治疗法则和方药。他从误治医案中总结提炼出“淋家”、“汗家”、“亡血家”等“不可发汗”的原则；从大量成功病案中概括出六经病脉证提纲和不同方证，如桂枝汤证、柴胡汤证等。张仲景的著述中亦可窥见医案的痕迹，内容包括症状，病因，病机，治法，方药，对当时能见的医案或经验进行高度总结和概述，言简意赅，为后家学习提供了学习参考的便捷。

此期的医案大多为医者个人习惯的记载，将所见所闻的诊疗经验汇总，便于思考总结，提升治疗水平，这种习惯还没有形成较为广泛的影响，理论也没有过多的叙述和记载，还需进一步的经验积累和总结。

4. 晋唐“经”证明

晋唐时期医案未见取得突破性发展，但文化发展到达高峰，此期医案多散见于经史艺文中，作为方药效用或立论的佐证。西晋王叔和《脉经》中载有医案近30则，多以问答的形式展示医家在诊治疾病的过程中的认识和思路。唐代《备急千金要方》中有孙思邈经治的医案，客观准确地记述了疾病的发展过程和治疗经过，展示方药的适用特征和功效，并把自己使用过的曾经有效而“不能长愈”的“枸杞汤”和“铅丹散”附于案后 [8] 。这种效果不佳或失败医案的记录是可贵的，给后世留下经验教训，同样能带来反思和学习。

刘禹锡对医学研究也颇有建树，编纂的《传信方》曾广为流传，但元以后散佚，对医学界来说是个不小的损失。此书载50多方每方都是曾经真实使用有效的，故取名为“传信”，为了证明药方的可靠，刘禹锡在撰写过程中往往不吝笔墨对其出处及其使用效果进行纪实性说明，使用的时间、地点及人物都作明确交代，如“杉木治脚气方” [9] 。除了方、论附案外，唐代对中药的研究也到达了高峰，附于药物之后用来印证功效的医案屡见不鲜，如陈藏器所著的《本草拾遗》在“女萎”(今称玉竹)条下载：“晋嵇绍有胸中寒疹(疹在《本草纲目》中作“疾”)‚每酒后苦唾‚服之得愈。” [10]

此期医案多散在地附于方、药、论之后，通过不断积累治疗经验和临床效果去证明方药功效的有效性，亦可对古籍中缺少或错误进行修改，医案无疑是强有力的证据。除了医书之外，经史艺文中也散落隐藏着不少医案，如《华佗传》、《仲景传》以及《周书》、《南史》、《北史》、《唐书》等等无不载有医案的零金碎玉 [11] ，医学逐渐被重视，医者地位也有明显提高。

5. 宋金元专“论”

宋金元时期，医案专著出现，附案也明显增多，医案风格迥异，中医医案有了突破性发展。医学重视程度不断提升，造纸术、印刷术等技术广泛应用，医案的书写得到了普及，再加上哲学狂潮，医案在当时不仅是经验的记载，更是理论的传播。

钱乙在《小儿药证直诀》中，先论证，再附案，共计小儿病案23篇，作为最早的专科医案著作，开创以证类案的先河。病案完整记载了症候、方药和预后还分析了病因病机、辨证思路、用药缘由，充分展示了钱乙的中医思维，这正是医案的功能体现。

许叔微所著《伤寒九十论》，第一部医案专著，以先案后论的方法论述九十种伤寒病证，对仲景的思想进行解释和补充。每案后所附的论述和现在的病案按语如出一辙，借鉴前贤之论，参以己见并经验心得 [12] ，将《伤寒论》以更新颖的方式呈现给大众学者，伤寒病症晦涩难懂之处用临床经验和医案总结进行讲解和分享思路心得，算得上是学习《伤寒论》的辅导用书。许氏晚年著《普济本事方》，将自己治愈的病案列于方后，不仅增强此方可信度，也展现医术水准。虽为方书，却开以方类案之先河 [13] 。就这两本医书给中医学和医案学带来的成就而言，许氏被称为医案的开创者是实至名归。两本医案巨著皆记载了与现代病例相同的一般项目，包括患者信息、主诉、现病史等，并详细记录了疾病发生、发展及诊治的过程，包括主要症状及演变经过、伴随症状、医生处置情况，甚至有死亡记录 [8] 。给后世医案提供了模板案例，并且经验心得也是后人值得学习的宝贵财富。

及至金元，诸家争鸣，学派蜂起，医学著作亦空前繁盛，理学思想也逐渐渗透到中医领域。李杲的《兰室秘藏》，朱丹溪的《格致余论》、《丹溪心法》等都有医案记载，多采取以论附案的方式，将医案裹藏于中在，来讨论他们的医学理论，并增强其理论的可信度。很多医家在当时哲学思想的影响下，将中医理论和哲学结合，朱丹溪对阴阳的思想就是在二程理学的哲学思维的影响下孕育而来，提出“阳易亢，阴易乏”、“血属阴难成易亏”、“阳有余，阴不足” [14] ，成为滋阴派的代表人物。可以理解为中医理论是当时医者追求的“天理”，而医案就是“形而下”对于理论的解释和补充。

宋金元时期的医案，仍然少有医案类专著，以附案为主流，从体会心得、病案讨论到解释，都是医案被记载下来的初心和效用。此期医案的发展得到了空前的提升。

6. 明代“类案”著

医案发展至明代，专著不胜枚举，医案类书应运而生，对于医案研究也成为学者新的关注方向。据统计，现存明代医案专著有30余种 [15] ，有代表性的如《石山医案》、《薛氏医案》、《王肯堂先生医案》、《李中梓医案》等 [2] ，有附案的医籍也数不胜数，如《景岳全书》、《医宗必读》、《本草纲目》、《医学正传》等。医案内容趋于完整、形式规范、叙述客观，医理阐述透切，文笔华丽。

规范医案书写是医案发展中必不可少的一部分。《韩氏医通》、《脉语》等书提出医案的专有格式，《韩氏医通》言：“六法者，望、闻、问、切、论、治也。凡治一病，用此式一纸为案” [16] ，开始规范病案格式，说明人们已经了解病案所需记载的内容，从而对其进行规范化处理，完善不合理之处，更加确保病案的真实性，对以后的病案整理、分类、交流提供了便捷。

类书问世则是医案发展史上里程碑的存在。明代江瓘父子相继编纂的《名医类案》是当前最完整的中医病案专书，典籍搜罗广泛，上自《史记》下有稗官野史中的医案分类整理，病案罗缕纪存，辨证方药合理妥当，是第一部资料空前丰富完备的中医学病案专著 [17] 。其采案的原则是“乃披阅诸子百家之文中有案会心者，辄手录以备遗忘” [18] ，对于案语的解释道：“案下附说，或采前修之言或附管见，与贤者共识耳，非敢向以为是也” [18] 。这些补充说明，扩展了中医病案的基本格式，汇总了不同医家的理论思想，弥补了对案例认识的片面性，同时也使医案成为研究辨证论治、开拓中医临床思维的重要工具。

此期的医案空前增多，分科明显，体例编排上也体现了归纳的特点。汪机著《石山医案》，提出“徒泥陈言，而不知变，乌足以言医” [19] ，把每卷归纳总结略分门类，体现三因制宜，灵活多变，圆机活法。李时珍的《本草纲目》以药类案，在综合整理中药时添加自己对药味新的认知并附案阐述。对于宋金元时期用医案举例来证明理论，此期的医案更是一个经验思想的融合整理。

7. 清“案”流派显

清代的中医医案空前繁富，出现了大量的医案类书及相对专科的医案类书，流派纷呈各显特点，整理汇总类书合刊，临证体系真实记录。据不完全统计医案专著约有300部，大致分为三个时期，每期各有特色。

清初期，以易水学派，专主温补的医案为主流，如《四明医案》、《东庄医案》，其治法皆宗赵献可；《印机草》、《静香楼医案》提倡李中梓的脾肾双补法；《张氏医通》、《素圃医案》有张景岳温补之法的思想 [11] 。清中期，《临证指南医案》的问世打破了温补学派独占鳌头的局面，创立了卫气营血辨证论治体系等，对温病学的发展做出了突出贡献 [20] ，贯穿于内、外、妇、儿等各种临床病症的辨证论治。清后期，俞震收集60余位医家医案，纂成《古今医案按》。潘华信 [21] 言：该著乃明清诸医案选之最佳范本 [22] ，开创了全面评析类比古今名医医案的先河，是清代最完备的中医医案专书 [23] 。俞震言：“多读医案，能与医者治法之巧” [24] ，此书集中展示了各医家们诊治疾病的思路和经验，也将余震的治学心得从按语中体现，供后人的学习和批判。

另有张锡纯 [25] 、陆渊雷等人的医案，衷中参西，将临床经验所得，与方中医理，相互阐发，与医案相结合。余奉先、曹颖甫、陈无咎等倡仲景思维，善用经方，并扩展运用范围，所作《冀经经验录》、《经方实验录》等将验方运用得游刃有余，以临证医案的方式记录，名声大噪。还有以专题类案的医案类书，如沈源所纂《奇证汇》，广集疑难病案四百余则，按人体部位自上而下叙述疑难、怪疾，或有按语，阐发心得体会或个人见解 [8] ，以启迪后人。

8. 小结

中医医案是中医学习必不可少的途径之一，其内容真实客观，简洁明了，但所涵盖的中医理论和临床经验是复杂多样，深邃智慧的，经过一代代医家的整理总结运用检验得到了丰富的智慧结晶。中医医案按照其不同时期的历史特点划分里程碑，先秦记载的医事活动，秦汉“诊籍”问世，内经引领思想潮流，晋唐经史艺文方药佐证，发展缓慢；宋金元医案专著出现，医案形成；明代医案研究成熟，医案类书高产；清代医案分科，流派纷纭，发展迅速，到达鼎盛。每期都有其文化背景、经济发展、社会环境、哲学思想等因素的影响，医生地位也在逐步提升，医案发展才有此历程。

中医学习是历史悠久传承和漫长理解应用的过程，从入门中医基础理论学习，开拓中医思维；进阶中医临床辨证和方药研究，理解中医临床思维；终极领悟理论和临床的融合，拥有己见己思己悟。跟师，耳提面命，传统阅读，实践积累，学习迁移 [26] ，都是中医学习中基础有效的方法。书本阅读在任何学习中都是必要的一环，“选、读、理、用” [27] 都是我们在初学者期间用到的方法。医案夹叙夹议，是理论和临床之间的桥梁 [28] ，其中医者的心得体会和反思总结更是我们需要关注理解传承的精彩记录 [29] 。

学习研究医案，集众家之长，打破现有的思维禁锢，得到出其不意的疗效。但是在学习医案的过程中仍然存在不可忽略的问题 [1] ，如传抄失误、理解困难；思维限制，不合现代；夸大说辞，违背客观；缺失信息，无从考证，所以在研读古代医案时保留自己的思想和观点也是理性的批判。现代对于医案的真实完备有更严格的要求，为后代提供更有价值的医案，延续中医的生命力和创造力。《丁甘仁医案·夏序》有言：“博以求约，信而有征，则医案是尚。” [30]

文章引用

马 莹,陈 希,王克娟,程 伟. 古代医案研究动态
Research Trends of Ancient Medical Records[J]. 临床医学进展, 2023, 13(12): 18884-18889. https://doi.org/10.12677/ACM.2023.13122656

参考文献