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Advances in Clinical Medicine
Vol. 10  No. 11 ( 2020 ), Article ID: 38928 , 8 pages
10.12677/ACM.2020.1011423

慢性肾衰竭继发性甲状旁腺功能亢进患者行甲状旁腺全切加前臂移植术的临床分析

李莹莹*，张嘉倩，陈怿鹏，高鹏丽，张铭，邢广群#

青岛大学附属医院肾病科，山东 青岛

收稿日期：2020年11月2日；录用日期：2020年11月23日；发布日期：2020年11月30日

摘要

目的：分析慢性肾衰竭继发性甲状旁腺功能亢进患者(SHPT)行甲状旁腺全切除(PTX)加前臂移植术的疗效。方法：回顾性分析2013年~2019年间青岛大学附属医院肾病科收治的慢性肾衰竭SHPT行PTX加前臂移植术的37例患者的临床资料。收集患者术前术后血清全段甲状旁腺激素(iPTH)及生化指标，记录患者临床症状缓解情况，术后并发症以及复发情况。结果：37例患者中，男性22例，女性15例，平均年龄52.11 ± 1.76岁，均行血液透析，平均透析时长86.59 ± 6.03月。术前33例有肌肉无力，31例有皮肤瘙痒，28例有骨痛，6例存在骨折或畸形，3例有明显的身高缩小，24例有骨外钙化，其中1例为巨大软组织钙化，15 cm × 20 cm。术前iPTH 2039.30 ± 160.29 ng/L，术后1月iPTH 63.49 ± 16.41 ng/L，P < 0.001，差异有统计学意义。术后患者的iPTH及血钙、血磷、碱性磷酸酶均较术前改善，差异显著。且患者术后皮肤瘙痒及骨痛症状大部分得到缓解。结论：PTX加前臂移植术是治疗慢性肾衰竭SHPT安全有效的手段之一，对于内科治疗失败的难治性SHPT患者应尽早行手术治疗。

关键词

慢性肾衰竭，继发性甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺切除术，甲状旁腺前臂移植

Clinical Analysis of Total Parathyroidectomy and Forearm Transplantation in Patients with Secondary Hyperparathyroidism in Chronic Renal Failure

Yingying Li*, Jiaqian Zhang, Yipeng Chen, Pengli Gao, Ming Zhang, Guangqun Xing#

Department of Nephropathy, Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao Shandong

Received: Nov. 2nd, 2020; accepted: Nov. 23rd, 2020; published: Nov. 30th, 2020

ABSTRACT

Objective: To analyze the effect of total parathyroidectomy (PTX) plus forearm transplantation in patients with chronic renal failure secondary hyperparathyroidism (SHPT). Methods: Retrospective analysis was performed on the clinical data of 37 patients with SHPT receiving PTX plus forearm transplantation in the Department of Nephrology, Affiliated Hospital of Qingdao University from 2013 to 2019. The preoperative and postoperative serum complete parathyroid hormone (iPTH) and biochemical indexes were collected to record the remission of clinical symptoms, postoperative complications and recurrence of the patients. Results: Among the 37 patients, 22 were male and 15 were female, with an average age of 52.11 ± 1.76 years. All patients underwent hemodialysis for an average length of 86.59 ± 6.03 months. Before surgery, 33 patients had muscle weakness, 31 had itchy skin, 28 had bone pain, 6 had fractures or deformities, 3 had significant height reduction, and 24 had extra-osseous calcification, including 1 case of massive soft tissue calcification (15 cm × 20 cm). IPTH 2039.30 ± 160.29 ng/L before surgery, iPTH 63.49 ± 16.41 ng/L 1 month after surgery, P < 0.001, the difference was statistically significant. The iPTH, blood calcium, blood phosphorus and alkaline phosphatase of the postoperative patients were improved significantly compared with those before the operation. The symptoms of itchy skin and bone pain were mostly relieved after operation. Conclusion: PTX plus forearm transplantation is one of the safe and effective methods to treat SHPT in chronic renal failure. For refractory SHPT patients with medical treatment failure, surgical treatment should be performed as soon as possible.

Keywords:Chronic Kidney Failure, Secondary Hyperparathyroidism, Parathyroidectomy, Parathyroid Forearm Transplantation

Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc.

This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0).

http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

1. 引言

继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism, SHPT)是慢性肾脏病(Chronic kidney disease, CKD)的常见并发症 [1] [2]，尤其是对于长期血液透析患者 [3] [4]，大约90%的慢性肾衰竭患者在开始血液透析时就发展为SHPT [5]。由于钙和磷酸盐稳态的逐渐失调，导致CKD相关的矿物质和骨骼疾病(CKD-MBD)，使得血管、软组织及心脏瓣膜等多处钙化，严重影响患者心血管死亡率和全因死亡率 [6]。目前对于SHPT的治疗措施主要包括：限制磷摄入、充分透析、口服磷结合剂控制高磷血症；服用活性维生素D及其类似物；钙受体激动剂如西那卡塞；局部疗法及手术 [7]。随着医学事业的快速发展，目前内科有很多药物对继发性甲状旁腺功能亢进的治疗效果可，但是仍然有很多难治性SHPT患者需行手术治疗。目前尚不清楚手术疗法长期对SHPT患者是否真正有益。本研究对37例行甲状旁腺全切术加前臂移植术的患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

2. 研究对象及方法

2.1. 研究对象

选择2013~2019年间在青岛大学附属医院肾病科接受PTX加前臂移植术的慢性肾衰竭SHPT患者37例，并通过了青岛大学附属医院伦理审查。纳入标准：患者均符合慢性肾衰竭维持性血液透析继发性甲状旁腺功能亢进的诊断标准，行PTX加前臂移植术的手术指征参照本研究中心治疗经验及KDIGO指南 [7]，包括：1) 血清全段PTH(iPTH) > 600~800 ng/L，伴有高钙或高磷血症；2) 有严重的骨痛、皮肤瘙痒、骨外钙化及畸形等临床表现；3) 内科治疗失败；4) 影像学发现至少1个增大的甲状旁腺，除外异位甲状旁腺，符合上述第1~3项中任意1项及第4项者即可考虑手术治疗。排除严重肝功能障碍，妊娠期以及既往行颈部手术的患者。

2.2. 方法

1) 术前内科处理：所有患者均行标准的血液透析治疗，每周3次，4 h/次，部分患者每周加做血液透析滤过1次。所有患者均在术前行甲状旁腺超声及甲状旁腺融合显像检查以评估甲状旁腺的部位、大小及数目。

2) 手术方法：所有患者均在全身麻醉下行PTX加前臂移植术。术中仔细寻找并分离周围组织、取出探查到的全部甲状旁腺腺体(均行术中快速冰冻切片证实为甲状旁腺)。取其中体积相对较小且呈弥漫性增生病变的腺体，置于4℃林格液中，切成1 mm左右的小块，取10~20小块种植于非动静脉内瘘侧的上肢前臂肌肉中。

3) 围手术期处理：严格掌握适应证，术前行相关检查排除手术禁忌症。术中监测患者的iPTH及血钙水平，在手术全切除后15 min记录患者血清iPTH水平。如果检测到四个及以上的甲状旁腺，而在手术切除后的15分钟，iPTH 水平降低80%，则可以认为甲状旁腺已完全切除。并且在术后1天再次检查血清钙和iPTH，以确定是否发生严重的低钙血症。

4) 一般资料：收集患者的性别、年龄、透析方式、透析时长等一般资料。生化指标：收集患者术前，术后1天、1周、1月、3月、6月、1年、2年及3年的iPTH、血钙、血磷及术前及术后1个月的碱性磷酸酶及血红蛋白等指标。

5) 统计学方法：采用SPSS 25.0软件进行数据的统计学处理，所有数据均进行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用 x ¯ ± s表示，偏态分布的计量资料以M(1/4, 3/4)表示，计数资料以率(百分比)表示组间比较采用配对t检验；组间比较采用非参数秩和检验。P < 0.05有统计学意义。

3. 结果

3.1. 一般资料

本研究共纳入行PTX加前臂移植术的慢性肾衰竭SHPT患者37例，其中男性22例，女性15例，平均年龄52.11 ± 1.76岁，均行血液透析，平均透析时长86.59 ± 6.03月。透析时间 ≤ 5年的13例(35.1%)，5~10年的19例(51.4%)，>10年的5例(13.5%)。见表1。

3.2. 术前定位及手术和病理资料

所有患者均接受甲状旁腺超声检查。检测到1–4甲状旁腺肿大。在总共124个病变中，甲状旁腺超声检查的阳性率为93.55% (116/124)。37例患者均接受了甲状旁腺融合显像，阳性率为95.97% (119/124)。 甲状旁腺超声结合甲状旁腺融合显像的阳性率可高达98.39% (122/124)。37例患者均成功接受甲状旁腺切除加前臂移植术，3例患者术中切除甲状旁腺1枚，3例患者切除2枚，7例患者切除3枚，24例患者切除4枚。

Table 1. General information of 37 patients ( x ¯ ± s/n(%))

表1. 37例患者一般资料( x ¯ ± s/n(%))

3.3. 临床症状

33例有肌肉无力，31例有皮肤瘙痒，28例有骨痛，6例存在骨折或畸形，3例有明显的身高缩小，24例有骨外钙化，其中1例为巨大软组织钙化，15 cm × 20 cm。术后1个月，大部分患者肌肉软弱无力、皮肤瘙痒及骨痛明显得到改善。如表2所示。

Table 2. Clinical manifestations of 37 patients before and after operation

表2. 37例患者手术前后临床表现

注：a表示P < 0.01。

3.4. 血生化指标

与术前相比，术后1个月患者iPTH、血钙、血磷、血钙磷乘积及碱性磷酸酶显著下降(均P < 0.001)，且术后患者贫血也得到一定程度的改善。如表3。在随访期间患者iPTH相对稳定(63.49 ± 16.41)，趋势如图1所示；虽然血钙、血磷没有明显下降，但在随访期间都保持在正常范围内，但在术后2年左右患者血磷开始升高，考虑与患者饮食、透析不充分等相关，需加强血钙、磷的监测。趋势如图2、图3。

Table 3. Comparison of test indexes of 37 patients before and after operation

表3. 37例患者手术前后的检验指标比较

Figure 1. The change trend of iPTH before and after operation in 37 patients

图1. 37例患者手术前后iPTH的变化趋势

Figure 2. The trend of serum calcium before and after operation in 37 patients

图2. 37例患者手术前后血钙的变化趋势

Figure 3. The variation trend of blood phosphorus in 37 patients before and after operation

图3. 37例患者手术前后血磷的变化趋势

3.5. 术后并发症及复发率

术后患者低钙血症的发生率较高，达91.89% (34/37)，积极的给予患者静脉或口服补钙后得到有效控制。1例出现一过性喉返神经损伤，表现为声音嘶哑，后逐渐自行好转。其余患者均未出现与手术相关的并发症。在随访1年时复发2例(5.4%)，给予患者加大骨化三醇剂量，其中1例得到缓解，1例行前臂移植的甲状旁腺切除术后好转。病例最长随访5年，共2例，均未复发。

4. 讨论

根据我国大数据统计显示，iPTH的控制达标率为55.3%。虽然目前已有多种药物用来治疗继发性甲状旁腺功能亢进症，但患者需要长期的服药，且费用较高，尤其是西那卡塞。较重的经济负担可能会影响患者的依从性，从而加重患者的病情，影响患者的生活质量及预后。随着慢性肾脏病的进展，甲状旁腺的弥漫性病变逐渐变成结节性病变。与弥漫性增生性腺相比，结节性增生性腺的维生素D受体(VDR)和钙敏感受体(CASR)更少，因此对于像西那卡塞这种通过提高CASR的敏感性来减少PTH分泌的药物可能不能充分抑制iPTH水平 [8] [9]。然而成功的手术治疗切除几乎所有的甲状旁腺，消除了iPTH的主要来源，从而使iPTH水平迅速下降，甲状旁腺切除术有利于改善患者的钙磷代谢紊乱，减少心血管事件、骨折等风险，从而改善患者的生存质量，降低死亡率，改善预后 [10]。本研究结果也显示慢性肾衰竭SHPT患者行PTX加前臂移植术可明显改善患者骨痛、乏力及皮肤瘙痒等临床症状。

由于甲状旁腺的体积小，数量大，位置不确定以及异位甲状旁腺的发生率较高，术前探查时必须进行术前定位成像，以避免过多的颈部探查，增加手术并发症的风险 [11] [12]。本研究中，37例患者术前均行超声加甲状旁腺融合显像进行定位，结果显示，超声联合甲状旁腺融合显像可提高检出率。目前对于慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进症患者行的术式主要包括PTX，甲状旁腺次全切除术、PTX加前臂移植术 [13]。目前专家多采用PTX加前臂移植术，但是目前尚缺乏针对各种手术方式的大样本随机对照研究 [14] [15] [16] [17] [18]。国外学者报道了1000例行PTX加前臂移植术的患者，成功率高，复发率低，并发症少 [14] [15]。国内有学者对于尿毒症SHPT行PTX加前臂移植术的患者进行长期随访，发现手术成功患者的骨痛及皮肤瘙痒症状均迅速缓解，而且对于远期疗效如贫血状态、透析充分性均得到一定程度的改善 [19] [20] [21] [22] [23]。本研究中患者全部采用PTX加前臂移植术，术后复发率低(5.4%)，并发症少见，长期随访，患者iPTH水平稳定。但术后2年左右，患者血磷开始升高，考虑与患者饮食控制不佳，透析不充分等相关。对于此类患者需加强血磷的监测。

综上所述，在对慢性肾衰竭继发性甲状旁腺功能亢进症患者进行治疗时，虽然药物治疗取得了进步，但是对于难治性SHPT患者应尽早行甲状旁腺切除术。选择PTX不仅可以有效改善患者临床症状，而且能够提高患者生活质量，改善预后，值得推广使用。在此类患者术后长期随访过程中，也仍需关注血钙、血磷的变化，及时调整治疗方案，尽可能改善患者的预后，提高生活质量。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突。

文章引用

李莹莹,张嘉倩,陈怿鹏,高鹏丽,张 铭,邢广群. 慢性肾衰竭继发性甲状旁腺功能亢进患者行甲状旁腺全切加前臂移植术的临床分析
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    24. NOTES

    *第一作者。

    #通讯作者。

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