ABSTRACT

Objective: To explore the highlight on nursing of endoscopic papillectomy. Methods: Patients who were treated by EP with duodenal papilla lesion in our endoscopy center from June 2007 to December 2015 were enrolled. The clinical characteristics and technical features were analyzed. Results: 43 patients treated by EP with duodenal papilla lesions were enrolled. 38 (88.4%) cases were completed with side-viewing endoscope, 2 (4.6%) cases were completed with forward- viewing endoscope, 3 (7.0%) cases were completed with forward-viewing endoscope after failure with side-viewing endoscope. 27 (62.8%) cased accepted ERCP during operation, 12 (27.9%) cases were placed bile duct stents, 20 (46.5%) cases were placed pancreatic duct stents. 26 (60.5%) cases occurred bleeding in operation. 13 (30.2%) cases had abdominal pain after operation, 4 (9.30%) cases had postoperative pancreatitis, 6 cases (14.0%) had long term bile duct stricture. Conclusion: The key to successful endoscopic papillectomy lies in standardized nursing management and accurate operating cooperation.

Keywords:Endoscopic Papillectomy, Nursing

内镜下十二指肠乳头切除术的规范化护理研究

王丽^1*，徐丽娜^1*，祁可²，王伟²，崔明^1#

¹上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心，上海

²上海长海医院消化内镜中心，上海

收稿日期：2017年5月17日；录用日期：2017年6月13日；发布日期：2017年6月16日

摘 要

目的：探讨内镜下十二指肠乳头切除术的护理要点。方法：系统回顾2007年6月至2015年12月在长海医院消化内镜中心接受EP治疗患者的临床资料及治疗过程，分析EP术前、术中、术后护理特点。结果：本研究共纳入接受EP治疗的十二指肠乳头病变患者43例，其中38例(88.4%)使用侧视镜完成，2例(4.6%)使用直视镜完成，3例(7.0%)在侧视镜操作失败后更换直视镜完成；术中有27例(62.8%)行ERCP，其中12例放置胆管支架，20例放置胰管支架；有26例(60.5%)发生术中出血；术后有13例(30.2%)出现腹痛，4例(9.3%)发生胰腺炎，5例(11.6%)发生延迟性出血并行内镜下止血治疗，6例发生术后远期胆管狭窄。结论：规范化的护理及准确的手术配合是确保EP手术成功、降低并发症的关键。

关键词 :十二指肠乳头内镜下切除术，护理

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1. 引言

近年来，随着内镜诊疗技术的快速发展，内镜十二指肠乳头切除术(Endoscopic papillectomy, EP)日臻成熟，已成为治疗十二指肠乳头病变的一种有效方法 [1] - [13] 。然而，由于十二指肠乳头局部结构复杂、十二指肠腔内内镜操作困难，EP容易产生出血、穿孔、胆管炎、胰腺炎等严重并发症，临床上对EP的护理规范化提出了很高的要求。如何针对EP技术特点，实施高效、精准、规范的优质护理，将为EP在临床上的安全、顺利开展提供重要保障。

本研究系统回顾了2007年6月至2015年12月接受EP治疗的43例患者资料，分析了EP操作的技术特征、EP近远期并发症情况及EP术后随访情况，明确了EP护理的关键环节及要点，以期为EP的临床规范化护理提供依据。

2. 临床资料与结果

长海医院消化内镜中心接受EP治疗患者共计43例，其中男21例，女22例，年龄23至81岁，平均59岁。43例患者中，38例(88.4%)使用侧视镜完成，2例(4.6%)使用直视镜完成，3例(7.0%)在侧视镜操作失败后更换直视镜完成。EP术中有27例(62.8%)行ERCP，其中12例放置胆管支架，20例放置胰管支架；有26例(60.5%)发生术中出血，其中14例采用止血夹止血，有9例采用电凝止血，2例采用注射止血，1例采用冰肾水冲洗止血。EP术后有13例(30.2%)患者出现腹痛，4例(9.3%)发生胰腺炎，5例(11.6%)发生延迟性出血并行内镜下止血治疗，6例发生术后远期胆管狭窄。术中及术后无一例发生穿孔。43例切除病变的术后病理为：黏膜炎症2例，十二指肠乳头腺瘤11例，十二指肠乳头腺瘤伴低级别瘤变18例，十二指肠乳头腺瘤伴高级别瘤变7例，十二指肠乳头腺癌2例，类癌3例。

3. 护理

3.1. 术前护理

3.1.1. 术前评估

全面分析患者病史特点，明确有无手术禁忌。术前常规评估患者心肺功能、肝肾功能、凝血功能，并配合麻醉医生对拟行麻醉治疗的患者做好麻醉评估；重点询问患者既往胆管炎、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、ERCP、外科手术等病史，评估EP并发症的风险。

3.1.2. 术前检查

对于十二指肠乳头部位的息肉、腺瘤等粘膜病变，建议患者术前行NBI、FICE、ME等进行检查，以判断病变的范围及性质；对于十二指肠乳头部位的粘膜下肿瘤(SMT)或活检提示为癌及癌变的病灶，建议患者术前行EUS检查以明确肿瘤大小及其与十二指肠壁、胆总管、主胰管的关系，评估周围淋巴结转移、大血管浸润及胰胆管侵犯情况；对于内镜检查耐受性差的患者，建议其行CT或MRI检查。

3.1.3. 心理护理

相对于外科手术，EP是一项创伤小、操作时间短、疗效好的治疗，术中患者配合对于手术的顺利进行具有重要帮助。术前认真向患者介绍EP的操作流程、患者配合要点及方法、术中可能出现的并发症及处理措施，使患者消除紧张情绪、积极配合治疗。

3.1.4. 器械准备

1) 内镜：尽量选用大工作孔道的十二指肠镜，如JF-260V (工作孔道3.7 mm)、TJF-240 (工作孔道4.2 mm)、TJF-260 (工作孔道4.2 mm)，以利于内镜器械顺利通过及治疗时能够有效吸引保持视野；常规准备直视镜，以应对侧视镜操作困难、术中大出血或穿孔需使用止血夹处理等情况，首选带有附送水功能的治疗内镜(如GIF-Q260J)。2) EMR器械：0.2%靛胭脂染色剂、甘油果糖氯化钠注射液、注射针、圈套器。3) ESD器械：0.2%靛胭脂染色剂、甘油果糖氯化钠注射液、注射针、Flex Knife、Dual Knife、IT Knife、透明帽。4) ERCP器械：造影剂、导丝、造影导管、十二指肠乳头切开刀、胆管支架、胰管支架。5) 高频电发生器：首选具有混合电流的高频电发生器。本内镜中心使用的ERBE VIO 200D具有消化内镜专用模式ENDO CUT (内镜电切)功能，在息肉及十二指肠乳头切开中可良好控制切割速度；同时具有氩气刀功能，能够有效处理残留病灶，大大方便了内镜医生的操作和使用。

3.1.5. 患者准备

1) 对于长期口服阿司匹林、波立维等抗血小板药物的患者，在充分评估心血脑管事件风险的基础上术前停药5天；对于长期口服华法林等抗凝药物的患者，术前停用华法林5天，并改用低分子肝素，于术前12小时停用低分子肝素，术后6 h恢复使用。2) 对于口服利血平等α受体阻滞剂的高血压患者，术前需停用此类药物1周，以防麻醉过程中出现难治性低血压。3) 术前常规禁食、水6~8小时，高血压患者术日需服用降压药物、控制好血压，糖尿病患者需监测好血糖。4) 术日晨需留置好静脉留置针，常规予抑酸、补液治疗。5) 为预防术后胰腺炎，可予患者预防性使用硝酸甘油舌下含服联合吲哚美辛肛栓。6) 为了有效控制肠蠕动、利于手术操作，术前常规注射解痉灵20 mg、度冷丁50 mg。

3.2. 术中护理

3.2.1. 做好麻醉护理

术中要严格无菌操作，做好静脉给药的护理；要注意患者体位保持及术中保暖；要密切观察患者的生命体征、心电监护及麻醉机各参数指标，如有心率、血压、脉搏、呼吸、氧饱和度等异常，及时报告医生并积极处理。

3.2.2. 电切功率模式设置

应根据病灶特点及内镜医生的操作习惯，提前设置好高频电发生器的电切、电凝模式，EP时采用“内镜电切模式”可良好控制切割速度，同时具有良好止血功能。

3.2.3. 靛胭脂染色

配制0.2%的靛胭脂溶液20 ml，在染色前应用生理盐水反复冲洗十二指肠乳头及肠腔的粘液、胆汁、泡沫，然后经内镜工作孔道注入靛胭脂溶液，注射完毕后应用注射器再注入20 ml空气冲出残留在工作孔道内的染色剂以保证染色效果，并观察3至5分钟确定病灶范围。

3.2.4. 粘膜下注射

配置1:100000肾上腺素甘油果糖美蓝注射液，为方便粘膜下注射可选用5 ml注射器连接注射针，注射前需排空注射针孔道内的空气，注射时应从病灶肛侧缘开始，以避免口侧粘膜先隆起后阻挡对肛侧缘的观察，注射效果应以病灶充分隆起为佳。对于注射后抬举阴性的病灶，常提示病变粘膜下浸润，应重新评估EP治疗可行性。

3.2.5. 圈套器选择

为保证病灶的完整及整块切除，需根据病灶大小及形态选择合适的圈套器；圈套器线圈有单线圈和螺旋线圈2种，与单线圈相比，螺旋线圈可以更牢固的抓住扁平的病灶。操作时可从乳头的口侧向肛侧圈套，亦可从肛侧向口侧圈套。可借助FICE、NBI等色素内镜方法观察圈套位置在肿瘤基底 < 0.5 cm处，此后持续拉紧直到肿瘤整块切下。

3.2.6. 标本处理

病灶切除后应充分吸引并迅速进行回收，以防组织滑入十二指肠深部导致无法进行病理评估。切除的组织应先用生理盐水将标本表面血液和黏液冲洗干净，暴露病变的大概轮廓；然后沿最外侧将卷曲状态的标本充分展平，用大头针固定；将固定好的标本放入10%中性缓冲福尔马林固定液中。

3.2.7. 创面处理

病灶切除后，对于创面的少量渗血可采用冰肾水进行冲洗；对于裸露血管可采用电凝、APC或止血夹处理；对于创面较大、可疑穿孔时，用止血夹对可疑穿孔部位进行夹闭。使用止血夹止血或夹闭创面时需更换直视镜并避开胆胰管开口，对于靠近胆胰管开口部位的严重出血，可在植入胆胰管支架后再行止血夹止血。

3.2.8. 残留病灶处理

对于较大的病灶行单次切除不全或行EPMR时，往往会有病灶残留，应进行补救治疗；对于较大残留可用直径1 cm的小圈套器圈除，对于较小残留灶可用氩离子凝固术(APC)或活检钳处理。

3.2.9. 胆胰管支架植入

对于存在胰管扩张及引流不畅的患者，EP术后需选择性放置胰管支架，以降低EP术后梗阻性胰腺炎的发生；EP术后一般无需放置胆管支架，必要时可行胆管括约肌切开术 [14] [15] 。

3.3. 术后护理

3.3.1. 饮食护理

术后常规禁食24小时，如无特殊情况，24小时后可予温凉流质饮食3天，3天后逐渐过渡至正常饮食。

3.3.2. 出血监测

术后观察患者有无呕血、黑便症状，监测24小时血常规动态变化；对于有活动性出血的患者需行急诊内镜下止血，对于内镜止血失败的患者可尝试DSA止血。

3.3.3. 胰腺炎监测

监测术后3小时、24小时淀粉酶，观察患者腹痛症状及相关体征，必要时腹部CT检查；EP术后胰腺炎大多为急性轻症胰腺炎，予禁食、抑酸、抑酶、补液对症治疗即可好转。

3.3.4. 胆管炎监测

观察患者术后有无发热、黄疸、腹痛症状，监测患者血常规、肝功动态变化；可予抗炎、保肝对症治疗，必要时行内镜下胆管引流。

3.3.5. 穿孔监测

术后穿孔发生率很低，对于有腹部压痛、反跳痛的患者行腹部平片或CT检查可以明确；对于较小的穿孔可在内镜下明确穿孔部位并以止血夹夹闭，同时放置胃管及鼻空肠管充分引流5天，行碘水造影检查明确无造影剂外漏后即可开放饮食。

3.3.6. 随访计划

根据患者术后病理，分类制定随访计划。对于术后病理提示为十二指肠乳头息肉、腺瘤、低级别瘤变的患者，术后第1年及第2年各随访1次，以后每3年连续随访1次。对于术后病理为高级别瘤变、粘膜内癌的患者，分别于术后第3、6、12个月进行内镜随访，并行肿瘤指标和影像学检查；无残留或复发者术后每年连续随访1次；有残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除，每3个月随访1次，病变完全清除后每年连续随访1次。

4. 讨论

随着内镜诊断技术(NBI、FICE/BLI、IScan、ME、CLE)与治疗技术(EMR、ESD)的快速发展，越来越多的消化道肿瘤被早期发现并成功实施内镜下切除。对于十二指肠乳头及其周围的病变，EP术已展示出安全性高、创伤小、疗效确切的优势。但由于十二指肠乳头病变发生率相对较低，临床上缺乏较大样本量的研究报道，更缺乏EP的护理规范化研究。本研究通过系统回顾43例EP术的病历资料，明确了十二指肠乳头病变患者的基本临床特征、EP的技术特点、术中术后并发症情况，确定了EP的术前、术中、术后护理要点及难点，制定了术前准备、术中医护配合、术后并发症监测、随访计划的规范化护理策略，对EP在临床的顺利开展提供了依据。

文章引用

王 丽,徐丽娜,祁 可,王 伟,崔 明. 内镜下十二指肠乳头切除术的规范化护理研究
Standard Nursing Management for Endoscopic Papillectomy[J]. 临床医学进展, 2017, 07(02): 72-77. http://dx.doi.org/10.12677/ACM.2017.72012

参考文献 (References)