ABSTRACT

With the purpose of providing more references for treatment and further researches of acupuncture for knee osteoarthritis (KOA), this paper induces and analyzes related articles about acupuncture and moxibustion therapy for KOA, mainly illustrating recent advances in clinical and mechanism researches about needle warming moxibustion, fire needle, electro-acupuncture, needle-knife and combining therapy for KOA.

Keywords:Acupuncture and Moxibustion, Knee Osteoarthritis, Clinical, Mechanism, Status

针灸治疗膝骨性关节炎的临床及机理研究近况

王村^1*，王晓梅^2#，吴焕淦²

¹上海中医药大学岳阳临床医学院，上海

²上海市针灸经络研究所，上海

收稿日期：2017年6月30日；录用日期：2017年7月12日；发布日期：2017年7月20日

摘 要

为针灸治疗膝骨性关节炎临床提供更多的参考依据以及为其实验的进一步开展提供思路，本文对近五年针灸治疗膝骨性关节炎的相关文献进行归纳分析，主要从温针灸、火针、电针、针刀及综合疗法等方面对近五年来针灸治疗膝骨性关节炎的临床及机理研究进行概述。

关键词 :针灸，膝骨性关节炎，临床，机理，近况

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1. 引言

膝骨性关节炎(Knee Osteoarthritis, KOA)是一种膝关节软骨退变和关节周围形成骨质增生为病理特征的慢性进行性疾病，临床上以膝关节疼痛、僵硬、活动受限、活动时伴有摩擦响声为主要特征。本病病因尚不明确，但相关研究 [1] 提示性别、年龄、体质量指数、职业(工人、家务)、遗传因素等是中老年膝骨性关节炎发病的危险因素，其中年龄因素危险系数最高。如今KOA的患病率随年龄的增长而逐渐升高，随着中国人口老龄化问题的日益严重，KOA对患者和社会都会造成很大的影响 [2] 。由于本病的发病原因和发病机制尚不清楚，目前西医常规疗法对于KOA往往效果有限；而针灸治疗KOA具有丰富的临床经验和治疗手段，疗效安全可靠，近年来针灸治疗KOA的研究也日益增多。本文拟将近年来针灸疗法治疗KOA的临床和作用机理研究进展综述如下。

2. 温针灸法

2.1. 临床研究

温针灸法是将针刺与艾灸相结合，针刺后于针尾加置艾柱，点燃后使其热力通过针身传至穴位深处，以防治疾病的一种方法，是目前针灸治疗KOA最常用的方法。于波 [3] 将98例老年性KOA患者平均随机分为针刺组和温针灸组，针刺相同穴位，温针灸组的总有效率为97.9%，明显高于针刺组的79.6%，差异具有统计学意义(P < 0.05)；温针灸组膝关节功能评分显著高于针刺组，差异具有统计学意义(P < 0.05)。至于常规穴位选取基本参照王启才等中医药院校规划教材《针灸治疗学》 [4] 。而在针刺深度方面，本病病程长，病位深，病性本虚标实，因此针灸治疗KOA需深刺。叶国平等 [5] 对比观察不同深度温针灸治疗KOA的疗效差异发现：深温针灸组总有效率93.3% (31/33)，显著优于浅温针灸组的87.5%及西药组87.1%；3组症状积分、疼痛及膝关节功能评分在治疗3个疗程后均显著改善(P < 0.05)，并且深温针灸组在症状及疼痛、关节功能改善方面显著优于浅温针灸组和西药组(P < 0.05)，且在2个月内仍保持较好疗效；因此认为深温针灸治疗KOA疗效优于浅温针灸或口服氨基葡萄糖，安全性高。

2.2. 机理研究

随着温针灸临床治疗KOA的普遍应用，从分子生物学分析温针灸治疗KOA机制的实验研究也逐渐增多。熊勇等 [6] 研究发现“双固一通”温针灸可上调Bcl-2蛋白表达，下调Bax蛋白表达从而抑制实验性兔KOA软骨细胞过度凋亡，进而达到对兔KOA起防治作用。岳萍等 [7] [8] 经实验发现温针灸可通过降低KOA兔关节软骨中TNF-α、TGF-β1、MMP-3以及IGF-I的水平，促进关节软骨的修复，缓解并改善膝关节局部炎性症状，从而起到治疗KOA的作用。左朝 [9] 通过实验观察发现温针灸显著改善KOA患者临床症状、提高患者生活质量的作用机制可能是通过改善NO、SOD、MOD、LPO等自由基代谢水平而发挥治疗作用。

3. 火针疗法

3.1. 临床研究

火针疗法，是将针在火上烧红后，快速刺入人体以治疗疾病的方法，它集聚了针、温热于一体的双重作用，是针与灸的有机结合。随着火针的临床应用越来越广，火针疗法逐渐成为临床治疗KOA的新兴疗法。李艳明等 [10] 通过临床对比研究，发现火针疗法和温针疗法均可明显减轻KOA患者的临床症状、体征，缓解疼痛，但火针疗法在缓解KOA患者疼痛方面优于温针疗法。但火针疗法的痛苦较大，不宜连续多天的治疗，有必要联合其它疗法。陶善平等 [11] 观察发现火针、毫针、火针配合毫针治疗KOA均有效，火针配合毫针在缓解疼痛、改善僵硬和日常生活能力及远期疗效和降低关节滑液TNF-α、IL-1β炎性细胞因子方面均优于单纯火针或单纯毫针治疗。故现在临床可采用火针与毫针相结合治疗KOA，取穴与针刺深度与温针灸相同，一般选取内膝眼、外膝眼、血海、阿是穴为主穴，其余穴位采用毫针刺。具体操作可参照以上李艳明等 [10] 的方法。

3.2. 机理研究

大量研究表明火针治疗后可以通过改变KOA患者膝关节腔内滑液成分而达到改善KOA患者症状。韩润霞等 [12] 通过研究证实了火针通过对内分泌系统及细胞因子TNF-α和IL-1调节消除或改善局部组织水肿、渗出、增生等病理变化，从而达到抗炎和抑制软骨退变，促进代谢与细胞修复。旷秋和等 [13] 研究发现火针可能通过降低血清中异常升高的NO、IL-1含量而发挥抗炎作用、延缓软骨的退变，从而治疗KOA。李强等 [14] 观察发现火针治疗KOA的作用机制可能是通过降低血清中异常升高的MMP-1含量，调节MMP-1和TIMP-1比例关系，调节细胞外基质的降解过程，从而减缓软骨退变的进程。王文靖等 [15] 研究发现火针疗法能明显降低患者关节滑液中IL-1β含量，升高IL-1Rα及IL-1Rα/IL-1β比值，同时能显著降低ISOA评分，进而得出结论：火针治疗KOA的机制可能与调节IL-1信号转导通路中炎性细胞因子IL-1β和IL-1Rα含量及IL-1Rα/IL-1β比值有关，从而达到调整关节软骨和分解平衡的作用。

4. 电针疗法

4.1. 临床研究

电针是在毫针针刺得气的基础上，应用电针仪输出脉冲电流，通过毫针作用于人体一定部位的一种针刺方法。作为中国传统治疗现代化的最新方法，众多临床研究表明其治疗KOA疗效确切。姜丽芳等 [16] 以电针背俞穴并膝部局部穴位治疗膝关节炎63例的疗效与双氯芬酸钠治疗63例的疗效进行随机对比研究，结果针刺组总有效率96.9%，显著高于服药组的79.4%，两组疗效有非常显著差异(P < 0.01)。至于电针的频率、强度、时间及穴位选择，王仙凤等 [17] 对近年电针治疗KOA的文献总结发现：电针所选穴位组主要为：内膝眼–犊鼻、阴陵泉–阳陵泉、血海–梁丘、阳陵泉–足三里、鹤顶–犊鼻、梁丘–足三里、血海–足三里等；多采用低频率(1~20 Hz)；电流强度在2 mA以下，以患者感觉为度；常采用疏密波或连续波波形；但目前并没有标准方案。此外，李俐等 [18] 通过观察电针治疗KOA不同证型疗效，发现电针对瘀血阻滞型患者的疗效影响最大，风寒湿阻型次之，阳虚寒凝型最弱，而对于肾虚髓亏型患者未能显著提高疗效，对于肾虚髓亏型患者考虑结合中药等其他疗法综合治疗。

4.2. 机理研究

蹇睿等 [19] 经研究表明，电针可以明显降低KOA软骨细胞MMP-13的表达，从而抑制对II型胶原的过度降解，增加蛋白多糖的合成，保护关节软骨。另一方面，IL-1β可以明显增加MMP-13的表达，从而抑制II型胶原和蛋白多糖的表达，IL-6则对IL-1β起到协同放大作用，加快对软骨ECM的降解；而李卫平等 [20] 经实验认为电针可使KOA兔关节中细胞因子IL-1β和软骨中MMP-1的含量减少，从而降低II型胶原和蛋白聚糖的降解，促进新的II型胶原和蛋白聚糖合成，进而促进软骨的修复。邵湘芝等 [21] 则经观察发现电针可能通过下调早期兔KOA软骨BMP-2/Smad1的表达抑制骨赘形成，延缓KOA的病理进程。此外，付妮妮等 [22] 观察发现深刺加电针可以明显升高关节液PH，降低软骨细胞中ASICI蛋白表达和p38MAPK磷酸化水平，抑制凋亡因子p53表达，减少软骨细胞凋亡，减轻软骨细胞损伤。

5. 针刀疗法

5.1. 临床研究

针刀疗法是将传统医学的针与现代医学的刀结合起来的疗法，对于KOA的治疗具有良好疗效。孙奎等 [23] 采用WOMAC问卷、VAS、关节功能评分积分对36例针刀组和37例针灸组KOA患者的疗效进行评价，认为针刀疗法能有效改善KOA患者的临床症状，减轻疼痛，改善膝关节功能，综合疗效理想，针刀取穴多取患者膝关节周围病变点。对于针刀的操作，龚万欧等 [24] 在局部常规消毒、铺无菌洞巾后，用一次性注射器抽好麻药，逐个刺入所选治疗点，达到一定深度后进行回抽，若无血，则边退针便注射，约1~2 mL。3 min后，采用一次性4号平刃汉章牌针刀进行手术，医者左手拇指对进针点进行切按，右手持针刀，注意避开浅表血管，刀刃稍加压进入病灶部位。肌腱韧带附着处可直达骨面后操作。有骨刺的病位采用铲磨削平法，如果有粘连，或瘢痕较大时，可十字切开部位2~3刀，然后疏通剥离，以真下出现松动感为度。术后用敷料按压针孔3~5 min，如果没有出血，即用创口贴贴紧，24 h内保持创口清洁，勿浸湿针孔。

5.2. 机理研究

付达尔丽等 [25] 经观察认为针刀干预能有效恢复内侧副韧带(MCL)的部分拉伸力学特性是针刀治疗KOA的机制之一。梁楚西等 [26] [27] 经实验研究发现：针刀治疗可改善膝关节MCL的生物力学特性，调整关节内应力环境，从而通过IL-4力学信号通路调整蛋白聚糖Aggrecan、MMP-3 mRNA表达，以及通过激活整合素力学信号转导通路 [28] ，促进细胞外基质Col-II、Aggrecan蛋白表达，下调MMP-3的蛋白表达水平，阻抑软骨细胞外基质的降解，延缓软骨损伤与关节退变程度，达到治疗KOA的目的。徐传华 [29] 经观察发现针刀治疗膝骨性关节炎的作用机制可能与抑制关节滑液中TNF-α和MMP-9释放有关。从生物力学和分子生物学两方面共同研究、互作参照或可成为更严谨的研究方向。

6. 综合疗法

综合疗法是一种复合式疗法，依据中医理论和现代医学关于骨关节炎的知识，将中药内服、外熏、针灸各疗法及功能锻炼等方法有机结合起来，标本兼顾，内外统调，从而实现解除疼痛与改善关节功能并举。邹胜祥等 [30] 将40例KOA患者分为肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞三种证型，各证型采用温针灸治疗的同时，根据辨证施治，采用不同的中药方剂内服，结果总有效率100%。中药外用可使中药的药效通过皮肤吸收直接作用于患处，可加强温针灸改善血液循环，促进炎症消散及减轻水肿的作用，从而达到治疗目的。吴二虎等 [31] 通过采用温针灸配合舒筋活血煎外洗治疗KOA患者66例，总结出此种疗法治疗KOA既可缓解患者的当前临床症状，又具有远期预防效果，值得临床推广应用。洪昆达等 [32] 采用温针配合康复训练治疗KOA患者30例，发现该法在缓解患者的临床症状及减轻疼痛方面的疗效优于单用温针灸治疗。张焰理等 [33] 采用温针灸配合推拿外敷治疗KOA患者25例，有效率为96.2%，优于普通针刺治疗。大量研究表明温针、火针、电针及针刀等针灸疗法联合中药等进行综合治疗KOA的近远期效果皆优于单纯的针灸疗法。

7. 结语

膝骨性关节炎(KOA)是中老年人群膝关节疼痛、关节功能障碍的重要原因，目前西医常规疗法对于KOA往往效果有限，而针灸治疗KOA具有丰富的临床经验和治疗手段，疗效安全可靠。本文从临床和实验两方面对近5年针灸各疗法治疗KOA的研究进展做出了系统阐述。针灸疗法治疗KOA，除了传统的针刺、温灸、火针等方法外，还有结合了现代医学发展起来的电针、针刀疗法等，有效弥补了传统针灸的不足，在控制疼痛、改善关节功能和生活质量等方面具有显著效果，且无毒副作用，值得临床推广及深入进行实验研究。但KOA是一种病因病机复杂、病程长、较难治愈、严重危害中老年人健康的疾病，单一疗法对其的治疗效果往往较为局限，而综合疗法则是针灸治疗KOA的最佳选择。故临床上，采用循证医学方法，总结不同针灸疗法以及合理联合其他疗法以更有效治疗KOA的标准化方案亦可成为今后努力的方向。至于实验研究，目前主要局限于与KOA相关的某些细胞因子的含量变化研究，主要有MMPs、IL、TNF-α、PGE2、NO、COMP等损伤性细胞因子和BMP、TGF-β、GFs、bFGF等保护性细胞因子 [34] ，进而可针对病因寻求更加精确、高效的穴位注射等疗法。但针灸刺激这些细胞因子发生变化的具体起始靶点和信号转导通路尚不清楚，应用代谢组学、蛋白组学等方法探索治疗前后疾病转归的具体生理变化，找出差异蛋白并进行验证以定位精确的相关因子，最终找出作用靶点可成为以后针灸治疗KOA的研究方向。

基金项目

国家重点基础研究发展计划(973计划)项目(No.2015CB554501)。

文章引用

王 村,王晓梅,吴焕淦. 针灸治疗膝骨性关节炎的临床及机理研究近况
Overview on Clinical and Mechanism Studies of Acupuncture and Moxibustion Treatment of Knee Osteoarthritis[J]. 中医学, 2017, 06(03): 169-174. http://dx.doi.org/10.12677/TCM.2017.63027

参考文献 (References)