ABSTRACT

The growth of the healthcare expenditure especially for the elderly people is one of the main problems of ageing society. China’s ageing population’s time table is listed in this paper. Based on this time table, through the micro and macro analysis including case study and modeling, the healthcare expenditure in the near future during this ageing process is analyzed. Facing the challenge of this incremental healthcare cost due to the ageing, based on the basic principle of social contract and structural governance, the healthcare governance and the index are introduced in this paper.

Keywords:Ageing Population’s Time Table; Elderly Peoples’ Healthcare Expenditure; Expense Index

中国人口老龄化与老年人口医疗费用研究

胡乃军

清华大学公共管理学院，北京

Email: hunaijun@bfec.c

收稿日期：2014年1月2日；修回日期：2014年1月9日；录用日期：2014年1月16日

摘  要

老年医疗成本增加是人口老龄化的社会问题之一。本文给出了中国老龄化进度的时间表，在此基础上通过微观和宏观的实证分析，预测了在我国老龄化进程中的老年医疗服务成本。针对不断趋高的老年医疗服务成本，基于社会契约和结构治理的基本原理，提出建立医疗服务治理机制及其指标体系。

关键词

老龄化时间表；老年人口医疗费用；费用指标

1. 引言

中国人口老龄化相比发达国家起步较晚、速度快。中国医疗保障制度正在覆盖全体人民，目前人均医疗费用增长速度较快，可预见的老龄人口的医疗费用将是沉重的社会负担。预期做到“老有所养”和“病有所医”，必须建立可持续的医疗卫生筹资制度、科学的医疗保险基金运营机制、医疗服务提供和治理机制，在确保医疗服务质量的条件下，实现医保基金在中长期做到收支平衡。在老龄化与医疗改革的过程中，老年人口未来的医疗费用预计是多少？占总医疗费用的比例是多少？城乡之间是否有差距？未来的趋势什么？本文将试图在未来费用测算基础上回答这些问题。

同时，本文根据世界卫生组织医疗费用结构治理原理提出绝对指标，按照3:5:2的比例(此处指标见世界卫生组织“公民健康保障筹资指数”，网址：http://apps.who.int/gho/data/node.main)，即财政支出>30%、社会支出>50%、个人支出<20%，提出未来的医疗费用应该建立财政预算、社会支付和个人支付的支付机制分担医疗费用。本文进行了在以未来实现财政支出>30%、社会支出>50%和个人支出<20%的条件下，测算了老龄化进程中未来总体医疗费用占据政府财政以及GDP的比例。

2. 文献综述

很多研究已经证明，老年人的医疗费用整体高于年轻人。Berhanu等人利用2004年美国密西根州数据所做的研究表明，样本群体老年时期消耗的医疗费用占到了一生中医疗费用消耗的一半，85岁以上老年人在余生中消耗的医疗费用占到了一生中医疗费用三分之一以上[1] 。Culter和Meara根据美国1953~1987年分年龄组的医疗费用统计显示，新出生婴儿和65岁以上老人的医疗费用增长率显著高于其他年龄组医疗费用增长率[2] 。

因此研究人口结构(人口老龄化)对医疗费用上涨的影响成为国内外的重点研究。Fries (1980)认为在人的整个生命周期中，随着预期寿命的延长，人们在一生当中的健康时间也会延长，患病时间将会推迟，老龄化人口对卫生服务的需求随年龄呈指数上升，尤其是死亡前最后几年的卫生费用比其他年龄别人口的卫生费用高许多，并将其称之为暮年费用(cost of dying)。何平平(2006)依据中国1978~2003年的统计数据，使用协整分析并建立了误差修正模型以考察经济增长、人口老龄化与中国医疗费用增长之间的关系，分析发现口老龄化对中国医疗费用增长的影响是一种长期关系，人口老龄化对我国医疗费用增长的短期影响不大[3] 。Lubitz (1993)等人在一系列的研究中发现50%的个人卫生总支出是死亡前60天产生的，40%的费用是死亡前30天产生的。James Lubitz，M.P.H.，James Beebe等人(1995)基于美国Medicare (医疗照顾)计划129,166个微观个体数据实证分析了预期寿命的增长对医疗费用攀升的影响有限，医疗费用增长的根本原因在于老龄人口的增加。James Lubitz，Linda G. Greenberg等人(2001)分析指出自美国1966年实施Medicare计划以来至1995年，65岁以上老年人的医疗费用从65岁以下人口医疗费用的2.87倍上升到4.60倍。Berhanu等人(2004)利用美国密西根州数据所做的研究表明，样本群体老年时期消耗的医疗费用占到了一生中医疗费用消耗的一半，85岁以上老年人在余生中消耗的医疗费用占到了一生中医疗费用1/3以上。Ellen Meara，Chapin White和David M. Cutler (2004)通过分析美国1963~2000年分年龄组的人均医疗费用支出数据得出，65岁以上老人的医疗费用增长率显著高于其他年龄组医疗费用增长率。John Bryant、AudreySonerson等(2005)等对新加坡的研究发现65岁及以上人口的人均医疗支出是65岁以下人口的5倍。

国内学者针对老龄化对医疗费用的影响开展了研究。肖庆伦和刘兴柱(1994)以上海市和九江市的数据为基础，计算了不同年龄组人群的医疗费用，证明老龄化带来年度医疗费用增长率为1.94%。黄成礼(2004)采用“增长因子”法分析了人口老龄化的变化对卫生费用增长的贡献及变化趋势，尤其是通过对老年人口卫生费用占GDP的预测和对老年人口卫生总费用的估算，发现人口老龄化对中国卫生费用增长的影响不容忽视，而且高峰期并没有到来，未来老年人口的卫生费用将成为卫生总费用中份额最大的一部分。饶克勤(2000)等利用1993到1998年的国家卫生服务调查数据研究，计算的结果是如果医疗服务价格保持不变，人口老龄化单独作用将带来年度医疗费用1.54%的增长[4] 。宋世斌的数据分析结果显示，中国65岁以上人口与65岁以下人口的年人均医疗费用比例约为3:1~5:1[5] 。

人口老龄化导致医疗费用增加的原因是全方面和多因素的。Aaltje Paulien认为，主要原因有患各种疾病概率增加，慢性病更加常见，恢复期限更长，治疗成本上升[6] ；Erika Schulz等人指出，居家护理成本、护理机构成本、护理设备要求更高，还有医院治疗成本和特殊药物等因素[7] ；Brian认为，医疗保障对老人来说都是由于他们退休不参与劳动力市场的去市场化和去商品化的福利，但不同国家采取的不同制度会对医疗费用有不同的影响[8] 。通过市场机制传导，会带来医疗费用较高的增长(如美国)，而在社会福利较高国家(如东欧国家)和保守、法团主义盛行国家(如德国)，政府和企业的医疗保障水平较高，也会带来医疗费用随着老龄化后医疗需求有所增加。因此，医疗费用随着老龄化的深入而有所增加似乎是不同医疗保障制度选择下的共性问题[9] 。

邓大松和杨红燕认为中国医疗保险面临较大的挑战，一是在监管医疗服务提供者如医院和医生的部门与医疗费用支付方即社会保险经办机构，不属于一个管理体系和主管部门，且缺乏对医疗费用的治理机制；二是伴随着劳动力数目与在职职工数目减少，基金收入减少的压力[10] 。

本文在已有研究基础上，进行了未来中国老龄化进程中城乡老人医疗费用的预测，参考世界卫生组织费用治理标准提出了若实现治理标准，则中国未来中国政策卫生支出占财政支出和GDP的比例问题。如果老龄化进程迅猛，医疗费用增长迅速，而老年人口医疗费用增长较快，总额较高，则未来中国必须做好应对老龄化社会医疗保健需求增加的严峻挑战的准备。

3. 中国人口老龄化进程的时间表

联合国在《世界人口老龄化报告(2009)》中系统总结了测量老龄化的标准，总结了两套指标：[11] 一套为人口整体老龄化指标，另一套为年龄群体之间的老龄化指标。国际社会开始以65岁及以上人口占总人口比重来来界定社会老龄化的进程：进入老龄化的标准为7%；深度老龄化的标准为14%，届时老龄人口赡养率约为20%；超级老龄化的标准为20%，届时老龄人口赡养比约为2~3:1，人口老龄化引起的社会经济问题则日益突出。

中国人口老龄化的情况如下：1) 在1995~2000年间进入老龄社会，相对较晚；2) 约在2025~2030年间进入深度老龄社会，相对较快，仅用25年；3) 以世界最快的速度与西方国家同期在2035~2040年间进入超级老龄社会，仅用10年；老年人口赡养负担则等同欧洲国家(见图1)。根据2007年1月全国老龄办发布的《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》，预2020年中国老龄人口将达到2.48亿，到2050年老龄人口总量将超过4亿。老年人口成为医疗服务需求的主要人群，中国将面临严峻的人口结构和老龄人口赡养负担问题。

图1. 中国和世界一些国家老龄化速度及老龄人口赡养负担的比较

中国劳动人口在2013年左右开始明显下降。官方统计数据显示约在2025年65岁以上人口占总人口14%以上，中国进入深度老龄化社会，按照实际赡养比计算(Hu Naijun和Yang Yansui，2012)，在扣除在校生、低收入、失业、提前退休等人群后，中国在2010年即进入了深度老龄社会，“民工荒”和“养老难”等社会问题均不是空穴来风，中国亟待制定老龄社会发展规划，倒计时的解决相关的社会问题[12] 。

4. 中国老年人口的健康风险及医疗费用

我们可以通过宏观统计数据说明老年人口的医疗风险以及医疗需求。中国卫生统计数据显示：老龄人口的就诊率是总人口的2.08倍，住院率是总人口的2.24倍，在1993~2003年间居民两周患病率没有出现大幅度的变化，介于140‰~150‰之间，之后该比例有较大幅度的上升。2008年该比例增加到188.6‰，增幅达34.6%。但是65岁以上老年人口在1993~2008年间的两周患病率一直呈现快速上升的趋势，从250‰增加到465.9‰，增幅高达86.4%。1993年，65岁以上老年人口两周患病率是全体人口的1.78倍，其中，城市为1.77倍，农村为1.68倍；2008年该比例上升到2.47倍，其中，城市为2.62倍；农村为2.25倍。历年65岁以上老年人口两周患病率均远远超出其他年龄组。1993~2008年，65岁以上老年人口与全体人口慢性病患病率发展趋势基本一致，都呈现先降后升的态势。全体人口慢性病患病率2008年较之于1993年有一定程度的下降，而65岁以上老年人口的患病率则大幅攀升。1993~2008年，全体人口慢性病患病率从169.8‰减少到157.4‰，降幅达7.3%；65岁以上老年人口患病率从540.3‰增加到645.4‰，增幅达19.5%。1993年，65岁以上人口慢性病患病率是全体人口慢性病患病率的3.18倍，其中，城市为2.76倍，农村为3.05倍。2008年该比例上升到4.10倍，其中，城市为4.15倍；农村为3.73倍。这表明65岁以上老年人的慢性病患病率趋高，历年65岁以上老年人口慢性病患病率远远超出其他年龄组，中国近期还出现了高发率的老年痴呆症。

这些都说明相比较于其他年龄段人口，老年人口的健康风险更高。

医疗费用方面。本文通过实证调研证明65岁以上老年人的医疗费用占个人一生医疗费用的70%，是65岁以下人口的4倍甚至更高。以调研的C市职工基本医疗保险基金的实证研究为例，参保职工的平均退休年龄55岁，计划内退休职工年龄中位数为65岁，在职退休人员比是2.94:1，该市是劳动人口流入城市，在一定程度上缓解了老年赡养负担。在2004年以前，参保退休人员的医保基金支出比从3.96倍到4.68倍；2005年以后，由于农民工、灵活就业人员和个体工商户参保人员增多，这个比例有所下降，从2005年的4.5倍降至2010年的3.3倍。2002~2010年间在职参保人员的人均统筹基金支出从134元增加到497元，而退休参保人员从530元增加到1634元，是在职参保人员人均医保基金支出的3.2倍(见图2)。2010年国家大力推行门诊统筹政策后，退休参保人员个人账户资金结余增加了，社会统筹基金的支出也增加了。退休参保人员年度人均医保基金支出升至在职参保人员的4.7倍。

我国《社会保险法》明确规定，退休职工不再缴纳医疗保险费，如果按照0.7%的老龄化率(即劳动人口年均减少700万，老龄人口增加700万)计算，再将各类趸交资金(如关停企业的一次性缴费，个人退休前一次性补交保费等)按照责权发生制分摊10年，该市职工医疗保险基金在未来5年内将出现全面亏损。

结果显示：人口老龄化对职工基本医疗保险基金的影响是明显的。如果用简单控制和降低人均费用的方法来保障医保基金的收支平衡，而不去完善医疗保险政策和有效治理医疗服务行为，大量不合理的医疗费用将被挤入个人支出，个人支出比例的增加将意味着医疗卫生改革整体目标的流失。

5. 老龄人口医疗服务需求预测模型与结果

5.1. 往期数据

《中国统计年鉴》数据显示：1990年中国城市居民人均医疗保健支出为25.67元，农村居民人均医疗保健支出为13.23元；2010年中国城市居民人均医疗保健支出为871.77元，农村居民人均医疗保健支出为326.04元。20年来，城乡居民医疗保健支出分别增长了32.96倍和24.64倍，年均增长率分别为19.3%和17.4%(见表1)。按此增长率，可知2011年城乡居民人均医疗保健支出分别为1040.02元和382.77元。

5.2. 模型构建

本文根据《联合国人口展望(2011)报告》的数据判断中国未来人口结构，基于《国家卫生统计年鉴》数据计算城乡人均医疗费用数额及其增长率，及其占总医疗费用的比例。

模型构建如下：

假设未来城镇化率每年为，年以下同，假设城市人均医疗费用增长率和农村人均医疗费用增长率；未来年时总人口为未来总人口，未来历年城市人口，农村人口为，历年全国65岁及以上人口，65岁以下人口为，则历年的老龄人就赡养比为，且；未来历年65岁及以上人口，65岁以下人口；城市未来历年65岁及以上人口，65岁以下人口；农村未来历年65岁及以上人口，65岁以下人口。根据中国人口统计年鉴，正式的统计数据只有城市和农村人均医疗费用，假设为和。假设农村未来历年65岁及以上人口人均医疗费用与65岁以下人口人均医疗费用分别为和，城市未来历年65岁及以上人口人均医疗费用与65岁以下人口人均医疗费用分别为和，且与比例一致，均为，假设历年老人与年轻人人均医疗费用比例为。

假设城市与农村65岁及以上老年人和65岁以下年轻人比例等同于城镇化率，即城市化意味着年轻人和年老人均等的年龄分布，同时城市和农村老年人与年轻人比例相同，因此有如下等式(1)，(2)和(3)：

(1)

(2)

(3)

图2. 某市在职退休参保人员赡养比和人均支出情况示意图

城市和农村人均医疗费用计算如式(4)和(5)：

(4)

(5)

代入，，和计算基年的城市人均医疗费用，通过如下计算可以得到(6)和(7)：

即

(6)

(7)

因此只要有基年城市和农村人均医疗数据，结合未来人口数据就可以分别计算出城市和农村未来历年65岁及以上人口人均医疗费用与65岁以下人口的人均医疗费用，其关键参数是城市人均医疗费用增长率和农村人均医疗费用增长率。

《中国统计年鉴》数据显示：1990年中国城市居民人均医疗保健支出为25.67元，农村居民人均医疗保健支出为13.23元；2010年中国城市居民人均医疗保健支出为871.77元，农村居民人均医疗保健支出为326.04元。20年来，城乡居民医疗保健支出分别增长了32.96倍和24.64倍，年均增长率分别为19.3%和17.4%(见表1)。按此增长率，可知2011年城乡居民人均医疗保健支出分别为1040.02元和382.77元。

5.3. 未来预测

本文在进行未来预测时，采取如下的参数假设：

1) 城镇化率：假设2011~2035年65以上人口的城镇化率与总体人口的城镇化率相同，即每年城镇化率增加1个百分点[13] 。(事实上，当前农村老龄化比城市更为严重，实际的GDP占比可能比预测的

资料来源：中华人民共和国统计局。中国统计年鉴，中国统计出版社，1991~2011。

低)。

2) 65以上人口的医疗费用以及65岁以下人口年均医疗费用：目前官方和相关文献均没有发布分年龄结构医疗费用情况。现有的文献只是大致给出了65岁以上人口与65岁以下人口的人均医疗费用比例约为3:1~5:1[14] 。

3) 城乡人均医疗费用增长率和：分医疗费用增长率能得到控制和不能得到控制两种情况。如果医疗费用增长率不能得到控制，则假设2011~2035年每年城镇与农村居民家庭平均医疗保健费用支出增长率为1990~2010年历年增长率的几何平均值，即19.3%和17.4%。如果医疗费用增长率能得到控制，则假设2011~2020年每年城镇与农村居民家庭平均医疗保健费用支出增长率为1990~2010年历年增长率的几何平均值，即19.3%和17.4%；并且未来采取不同增长率计算，增长率分别为19.3%和17.4%的100%，90%，…，10%。

4) GDP增长率：分增长率不变和增长率下降两种情况。如果GDP增长率不变；则假设2011~2035年为7.5%。初步核算，2011年全年国内生产总值471,564亿元[15] 。

5) 未来总人口及65岁及以上人口和65岁以下人口。采用联合国人口展望中等出生率预测，2011~2035年间增长率约为0.57%。

各参数假设如表2所示：

通过以上分析，我们可以得出如下结论：

第一，老年医疗费用迅速增长的悲观结果(100%增速)。在和不变，为4的条件下：为7.5%的条件下：1) 2011年中国处于进入老龄社会的中期，65岁及以上人口占比为9.67%，其医疗费用占当年医疗费用的30%以上；占GDP的0.62%；2) 2025年中国进入深度老龄社会，65岁及以上人口占比为15.8%，其医疗费用占当年医疗费用比例的40%以上，占GDP的3.45%；3) 2035年中国进入超度老龄社会，65岁及以上人口占比为23.4%，其医疗费用将占当年医疗总费用的50%以上，占GDP的11.73%。如果2020以后GDP增长速度降低，这个结果将更加严重。计算结果如表3所示。

第二，控制老年医疗费用增长率的乐观结果。在和降低30%(100% − 30% = 70%)，为4的条件下：为7.5%的条件下：1) 2011年的情况已定；2) 2025年中国进入深度老龄社会，65岁及以上人口占比为15.8%，其医疗费用占当年医疗费用比例的42%以上，占GDP的1.18%；3) 2035年中国进入超度老龄社会，65岁及以上人口占比为23.4%，其医疗费用将占当年医疗总费用的50%以上，占GDP的3.75%。在和降低50% (100% − 50% = 50%)，为4的条件下：为7.5%的条件下：1) 2011年的情况已定；2) 2025年中国进入深度老龄社会，65岁及以上人口占比为15.8%，其医疗费用占当年医疗费用比例的40%以上，占GDP的1.80%；3) 2035年中国进入超度老龄社会，65岁及以上人口占比为23.4%，其医疗费用将占当年医疗总费用的50%以上，占GDP的3.76%。

6. 医疗服务治理目标及其路径

参考著名的达奇三圈理论评价公共政策，[16] 即指由价值、能力和支持三个相互关联的指标构成的公共选择。党和国家已经明确“老有所养和病有所医”的价值取向，在费率不增加的条件下(职工医保雇主费率6%，职工费率2%)，只有建立医疗服务治理机制，通过购买合理的医疗服务来控制医疗费用增长率，维持医保基金在中长期的收支平衡，进而支持和实现上述目标。医疗服务治理机制包括绝对指标和相对指标。

6.1. 医疗服务治理的绝对指标

余炳匡认为：[17] “消减成本的不良影响往往到了老人、儿童和弱者身上。既不能允许医疗费用增长到某一程度以上，同时也不能允许上述若是群体的医疗条件和健康状况恶化到某一程度以下。”因此针对医疗服务尤其是费用的治理必须建立综合指标和治理机制。

绝对指标是指导相关法律政策制定和检验实施结果的量化指标。根据世界卫生组织的建议(国家卫生总费用中个人支出比重降低到15%~20%)，按照3:5:2的比例建立公民健康保障筹资指数(CHSFI)。1) 针对财政支出>30%的指标，建立预算和决策制度和人民代表大会审核制度；2) 针对社会支出>50%的指标，建立基金筹集和医疗服务结算的治理机制；3) 针对个人支出<20%的目标，建立合理医疗服务的谈判、考核和补偿机制。

如果按照目前人均医疗费用增长率计算，当财政医疗卫生支出占GDP的6%时，很难达到医疗卫生总费用的30%(图3)，在人均医疗费用增长速度降低70%的条件下，可以实现前述目标。总之，亟待抑制人均医疗费用增长过快的问题。建议我国在2020年之前，用CHSFI指数引导医疗卫生体制改革，制定实现该目标的时间表和依法明确相关主体的责任。

6.2. 医疗服务治理的相对指标

相对指标是实现绝对指标的必要条件。前述研究证明，降低人均医疗费用增长率30%是实现财政支

图3. 未来医疗卫生总费用的30%与财政医疗卫生费用支出的关系

出占卫生医疗总费用30%的必要条件，降低人均医疗费用增长率50%是实现职工医疗保险统筹基金长期平衡的必要条件。如何在保障医疗服务质量的前提下，降低人均医疗费用增长率，是医疗服务治理的核心问题。

我国《社会保险法》第31条规定：“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。”这里根据社会保险的基本原理提出一个社会契约型治理机制。在医疗保险经办机构(作为参保人的代理人和医保基金的受托人，即甲方)和医疗服务机构(附带具有处方权的医生名单，作为医疗服务提供机构；即一方)之间订立医疗服务提供和补偿协议，什么是合理的医疗服务，以及如何补偿医生和医院，是本协议的核心内容。

合理医疗服务是共性标准(诊疗手册)和个人案例(具体病例)的有效结合，这取决于社会共识和医生行为。在项目付费(诱导消费、重复治疗等)和总额控制(推诿重病人、目录外消费等)等出现失灵之后，可能实现医保基金平衡，但导致前述绝对指标失控，最终个人医疗卫生费用支出占比>20%。人们开始探讨按病组定额付费(DRGs)。在相关部门合作下，在既定临床路径的基础上，统一信息系统(特别是病例首页)，选择病种组，制定检验标准和支付标准，在医疗机构之间达成执行协议。以北京市为例，经过近10年的准备工作后，在2011年选择108个病种组在6家三甲医疗机构开展试点，2012年6月实施全面检查。检查结果显示：上报数据符合率达到96.07%，医保基金支付(−3%)、个人负担(−11%)、平均住院日(−30%)、两周再住院率(−12%)等均低于非试点机构，而医疗服务难度系数却高于非试点单位8%。这些数据显示该试点正均朝着“保障质量和抑制成本”的良好趋势发展。然而，没有列入控制范围的贵重耗材，十分明显的拉动了需求并导致医疗成本上升。同时，试点医疗机构建立了电子病历，提高了结算效率和数据的准确性；完善了落实临床路径和保障医疗服务质量的措施；改变了激励机制，提高了工作效率。如果在既定总额的基础上，节约成本用于奖励医疗机构和医务人员，这个试点将可以实现医患保多赢目标，并持续的、不断深度的发展下去。

项目基金

本研究承蒙2012年度国家社会科学基金项目“人口老龄化与养老产业发展研究”项目(12AGL002)和中国博士后科学基金会第52期博士后基金面上资助项目“人口老龄化进程与中国养老金负债研究”(2012M520319)资助。

参考文献 (References)