华北理工大学研究生院，河北 唐山

收稿日期：2022年7月8日；录用日期：2022年8月4日；发布日期：2022年8月11日

摘要

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因。机械开通闭塞血管，达到血运重建是最关键的治疗。再灌注治疗是急性心肌梗死最主要的治疗措施。在发病12小时内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。越早使冠状动脉再通，患者获益越大。“时间就是心肌，时间就是生命”。近年来，在冠心病介入治疗中使用药物涂层球囊(Drug-coated balloon, DCB)已成为一种新的手段。本文就DCB与DES在STEMI治疗中疗效的对比作一综述。

关键词

急性ST段抬高型心肌梗死，药物涂层球囊，药物洗脱支架

Comparison of the Efficacy of Drug Coated Balloon and Drug-Eluting Stent in Delayed PCI in Acute ST Segment Elevation Myocardial Infarction

Yi Sun^*

Graduate School of North China University of Technology, Tangshan Hebei

Received: Jul. 8^th, 2022; accepted: Aug. 4^th, 2022; published: Aug. 11^th, 2022

ABSTRACT

Acute ST segment elevation myocardial infarction (ST-Segment elevation myocardial infarction (STEMI) is a serious type of coronary heart disease and the main cause of death and disability. Mechanical opening of occluded vessels to achieve revascularization is the most critical treatment. Reperfusion therapy is the most important treatment for acute myocardial infarction. Opening occluded coronary arteries and restoring blood flow within 12 hours of onset can reduce the area of myocardial infarction and reduce death. The sooner the coronary artery is reopened, the greater the benefit of patients. “Time is heart, time is life”. In recent years, the use of drug coated balloon (DCB) in interventional therapy of coronary heart disease has become a new means. This article makes a comprehensive comparison between DCB and DES in the treatment of STEMI.

Keywords:STEMI, DCB, DES

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1. 引言

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因 [1]。2019年中国STEMI诊治指南指出：再灌注治疗时间窗内，发病 < 3 h的STEMI，直接经皮冠状动脉介入(Percutaneous coronary intervention, PCI)与溶栓同效；发病3~12 h，直接PCI优于溶栓治疗(I, A)，优选直接PCI。大多数研究表明，诊疗延误导致的再灌注不及时、不理想是急性心肌梗死死亡率升高的重要原因之一。由于大多数患者就诊时已错过指南提出的溶栓时间窗，PCI治疗就显得尤为重要，置入药物洗脱支架(Drug eluting stent, DES)已然成为治疗急性心肌梗死的优选策略，可改善患者临床预后，降低心源性及全因死亡率 [2] [3]。然而DES可能会导致炎症反应，引起血管内皮化延迟和血管壁毒性反应，而STEMI急性期的罪犯血管往往坏死中心较大且有大量血栓形成，这可能会使炎性反应、血管内皮化延迟和血管壁局部毒性反应更为严重 [4] [5]。支架植入的时机就显得尤为重要。有研究表明，冠状动脉内的多聚物和金属残留可能增加炎症反应和血栓形成的风险、促进新生动脉粥样硬化形成或损伤冠状动脉血管舒缩反应。近年来，在冠心病介入治疗中使用药物涂层球囊(Drug-coated balloon, DCB)已成为一种新的手段。DCB具有“介入无植入”的优势，术后无体内金属支架残留，晚期管腔直径显著增加，术后靶病变内再狭窄及术后晚期炎症的发生风险降低，有利于血管重塑。DCB介入治疗术后双重抗血小板治疗持续时间缩短，出血风险也随之降低。近年来，多项试验证明DCB治疗支架内再狭窄的短期及长期预后不劣于甚至优于DES [6] [7] [8] [9]。本研究旨在比较DCB和DES在STEMI患者延迟PCI中的疗效，分别以STEMI治疗中DCB应用的发展以及PCI的时机进行综述。

2. 流行病学及发病机制

2.1. 流行病学

2002~2017年急性心肌梗死(AMI)死亡率总体呈上升态势，从2005年开始，AMI死亡率呈快速上升趋势，农村地区AMI死亡率不仅于2007年、2009年、2011年数次超过城市地区，而且于2012年开始农村地区AMI死亡率明显升高，于2013年超过城市平均水平，AMI死亡率随年龄的增长而增加，40岁开始显著上升，其递增趋势近似于指数关系。无论城市、农村，男性、女性，2002~2017年各年度数据均可发现上述现象 [10]。China PEACE前瞻性心肌梗死研究 [11] 显示，在中国有94%的心肌梗死患者表现为胸痛或胸部不适，其次最常见的症状为大汗(67.2%)、乏力(31%)、恶心(30.7%)、呼吸短促(29.1%)、肩颈部放射性疼痛(27.9%)、心悸(22.3%)及胃部不适或疼痛(12.8%)。0.2%的患者无突发急性症状。且最新结果提示，中国AMI患者从症状发生到入院的平均时间为4 h，29%的患者超过6 h。这与农村医疗保险相关的时间较长，未能及时识别心脏症状，以及家庭收入低有很大关系。CAMI注册研究 [12] 中，我国接受急诊介入治疗的STEMI患者从症状发作到介入治疗的平均时间为5.5 h，明显长于其他国家的数据。至省级医院就诊的患者可能由于交通拥堵等问题，从症状发作到接受再灌注治疗的时间反而更长。

2.2. 发病机制

急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。根据第四版“全球心肌梗死定义” [13] 标准，心肌梗死是指急性心肌损伤(血清心脏肌钙蛋ardiactroponin, cTn)增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限(参考值上限值的99百分位值)，同时有急性心肌缺血的临床证据，包括：1) 急性心肌缺血症状；2) 新的缺血性心电图改变；3) 新发病理性Q波；4) 新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；5) 冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。AMI多发生在已有冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血小板在破裂的斑块表面聚集，形成急性血栓，突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死，常见的诱因包括过劳、情绪激动、暴饮暴食、寒冷刺激、便秘、吸烟以及大量饮酒等。在AMI后发生后，随着心肌细胞和细胞膜的完整性破坏，心肌细胞内的大分子物质即心肌损伤标记物(心肌酶和结构蛋白)开始释放入血，使血中浓度有一异常升高和恢复正常的过程，也是临床诊断AMI的必需依据。目前，临床最常用的心肌标记物包括肌酸激酶(CK)及其同工酶MB (CK-MB)、肌红蛋白、肌钙蛋白T或I (cTnT或cTnI)、乳酸脱氢酶(LDH)等。云庆军 [14] 开展了一项评价肌红蛋白、肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶检测在诊断急性心肌梗死方面的临床价值的试验。方法以同时测定过肌红蛋白、肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶的临床标本为统计对象，按心肌梗死和非心肌梗死(包括心脏疾病、其他器官疾病)进行分组比较，分别统计其阳性率和阴性率。结果在观察的78例患者中，心肌梗死39例，非心肌梗死39例(其中心脏疾病27例，其他疾病12例)，心肌梗死组肌红蛋白、肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶的阳性率分别为74.4%、71.8%、58.9%，非心肌梗死组的阳性率分别为33.3%、30.8%、35.9%。由此可见，AMI的早期诊断可结合心电图及心肌坏死标记物来进一步提高确诊率。

3. DCB的应用与PCI的时机

3.1. DCB在STEMI介入治疗中应用现状

DEB-AMI [15] 是一项国际、多中心、随机试验，该研究纳入149例STEMI患者，并要求均在强制血栓抽吸、标准球囊预扩张后随机分为3组，A组：50例患者置入BMS；B组：50例患者行DCB (Dior II, Eurocor，德国)扩张后再行BMS置入；C组：49例患者置入DES，试验中涉及到的DCB及DES的包被药物均为紫杉醇。主要终点是6个月的血管造影支架内晚期管腔丢失(late-luminal loss, LLL)。次要终点是支架内再狭窄、主要不良心脏事件(MACE：心源性死亡、心肌梗死、靶血管血运重建)。结果显示，BMS组与DCB + BMS组在晚期管腔丢失、支架内再狭窄以及MACE事件中差异均无统计学意义(均p > 0.05)，提示DCB + BMS与单纯使用BMS在治疗STEMI方面并无太大的优势，且两组均劣于DES组。随后研究者提出了可能存在的问题，虽然试验要求所有患者均行普通球囊预扩张，但实际上DCB + BMS组只有60%患者接受了预扩张处理，并提出Dior II球囊的赋形剂不能确保紫杉醇被血管壁充分吸收利用，两者均是紫杉醇药物未被完全吸收的重要原因。该研究作为第一个DCB应用于STEMI患者的研究，因试验设备原因、预处理不充分等，仅能够初步证明在急诊PCI中使用DCB是可行的。

PAPPA研究 [16] 入选了100名出现ST段抬高MI的患者，接受了PPCI和DCB血管成形术。所有入选患者使用半顺应性球囊进行预扩张，以达到最佳管腔直径(建议球囊/血管比 ≤ 1)。随后，紫杉醇洗脱球囊(Pantera Lux™; Biotronik，柏林，德国；紫杉醇剂量为3.0 µg/mm²)，球囊与动脉之比 > 1:1，在标准压力下充气至少60秒，以促进紫杉醇充分渗透到血管壁中。所有患者均静脉注射比伐卢定。均在1、6和12个月，通过电话联系患者。访谈包括对心绞痛状态和药物治疗方案的评估。主要终点是心源性死亡、复发性MI和TLR的复合终点。共有59名患者仅接受DCB血管成形术治疗，而41名患者需要额外的支架置入术。98名患者完成了为期一年的临床随访。总共报告了5次主要的心脏不良事件(5%)。两名患者出现心脏死亡，而三名患者接受了TLR。首次在PPCI中仅采用DCB血管成形术策略的研究显示了良好的一年临床结果。

2019年发表在JACC：cardiovascular intervention的REVELATION研究 [17]，在STEMI的人群中随机对照比较紫杉醇涂层的药物球囊与药物洗脱支架的9个月血流储备分数及临床疗效，发现无明显差别，仅1例DCB治疗的患者发生急性闭塞。病变入选的是球囊预扩张后残余狭窄 < 50%的非钙化患者，共 120例。研究各60例，1例交叉到DES组，DCB组有11例(18%)行补救性支架置入(2例残余狭窄 > 50%, 8例出现等同于C型的夹层，1例转组到DES)。说明在DCB治疗后可能有部分患者仍然需要置入支架以保证手术即刻的安全，也说明其中49例(82%)经过DCB即刻效果满意的患者后期效果是能达到DES相同水平的。造影随访两组各丢失18例，DCB组又有5例无血流储备分数，DES组有4例。随访数据虽然丢失较多，但从能随访到的数据看，9个月血流储备分数值无明显差别，造影晚期管腔丢失也无差别。

2017年STEMI直接PCI术中使用DCB的可行性研究 [18]，11个月筛选了376例STEMI患者，入组78例，随机分配DES组37例，DCB组41例，DCB组有3例(7.5%)补救性置入支架，6个月临床随访心脑血管主要不良事件和造影随访晚期管腔丢失均无明显差别。2017年发表的PEBSI RCT研究在STEMI患者中比较用DCB后加金属裸支架(BMS)与单用BMS的疗效 [19]，主要终点是9个月随访时支架内晚期管腔丢失(LLL)。在9个月时，BMS组的中位LLL为0.80 mm (四分位间距[IQR] 0.36~1.26)，而DCB组为0.31 mm (IQR 0.00~0.58)，p < 0.0001。DCB组的双向再狭窄显著降低：29.8%对2.2%，p < 0.0001，95%置信区间(CI)：3.2~54.2。DCB组的一年MACE显著降低(12.5%对3.6%, p = 0.016)。由此可见DCB使用后置入BMS比单用BMS在晚期管腔丢失、支架再狭窄和1年心血管事件方面均有明显的降低。

综上所述，现有的研究发现，DCB治疗STEMI是安全的，但其有效性仍需更多的证据来支持。球囊血管成形术已被证明是STEMI急性期冠脉再灌注的一种有效方法。具有抗增殖涂层的紫杉醇球囊的充分扩张后，使涂层药物充分被吸收，可以防止由新内膜增生引起的再狭窄，因此DCB血管成形术在STEMI治疗中可能比“普通老式”球囊血管成形术更有益处。

3.2. 延迟PCI与急诊PCI的比较

直接冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention, PPCI)恢复心肌再灌注是目前首选的治疗方法，众多的研究表明，及时有效的PPCI可将STEMI后的死亡率从15%降至5%~6%，大大改善患者的预后。然而，随着PPCI的日益推广应用，有些患者在接受急诊直接支架植入术后，出现：1) 梗死相关血管无复流或慢血流现象；2) 随访期内支架贴壁不良(stent malapposition, SM)、支架内血栓(急性、亚急性、晚期、极晚期)形成，影响心肌灌注和心功能恢复，对心肌梗死患者近期及远期预后造成不良影响 [20]。延迟PCI是指STEMI患者入院后先接受充分再灌注治疗，包括血栓抽吸(thrombus aspiration, TA)、静脉溶栓和扩冠、抗凝、双联抗血小板聚集等药物治疗，使梗死相关血管得以恢复至冠状动脉血流TIMI3级，延迟一定时间(48小时后)行PCI治疗，延迟期间给予充分抗栓治疗。行延迟PCI的STEMI患者心肌再灌注和心功能恢复相对更好，无复流或慢血流现象、再发心肌梗死和再次血管重建事件更少 。

张杰 [21] 等研究者开展了一项观察延迟经皮冠状动脉介入(PCI)治疗老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的临床效果的实验。入选的70例老年STEMI患者随机分为观察组(40例)和对照组(30例)。两组均给予规范药物治疗，观察组加用延迟PCI治疗。两组于入院即刻、治疗后1个月及6个月行经胸超声心动图检查，测量左心房直径(LAD)、左心室舒张末内径(LVDD)、左心室射血分数(LVEF)、左心室短轴缩短率(FS)、肺静脉血流反流速度(Ar)、舒张早期及晚期二尖瓣血流频谱E峰与A峰比值(E/A)。结果两组入院即刻LAD、LVDD、LVEF、FS、Ar及E/A比较差异均无统计学意义(p > 0.05)；治疗后1个月及6个月，观察组LAD、LVDD、Ar低于对照组，LVEF、FS、E/A高于对照组(p < 0.05)。结论得出延迟PCI治疗可提高老年STEMI患者恢复期的左心室心肌收缩力，降低急性心肌梗死合并心力衰竭的发生率，提高中远期生活质量。

与直接PCI相比，强效抗凝、抗栓治疗后延迟PCI，不仅能减少术中血栓相关的不良事件发生率(27% vs 4%)和MACE事件(23% vs 10%)，亦降低6个月时的全因死亡率、非致死性心肌梗死的发生率和术后再狭窄发生率(22.6% vs 15%) [22] [23] [24]，同时并不增加延期PCI等待期间的MACE事件发生率(仅1.8%) [25]。与直接PCI比较 ，并不增加主要出血风险(约5%) [26] [27]。

4. 结论

综上所述，STEMI患者梗死相关血管血流恢复正常(TIMI3级)后，首先给予充分的抗凝、抗血小板治疗，等病情稳定后(7~14天)，行延期PCI术，可以最大程度地溶解血栓、介入时最大程度地扩张靶血管，尽可能减少术中无血流/慢血流的发生率，减少支架贴壁不良发生，提高血管内皮覆盖，从而降低支架内血栓形成风险和减少MACE事件发生，缩短双联抗血小板药物时间，提高患者生存率和生活质量。

DCB技术仍在不断发展，它们在冠状动脉疾病治疗中起着越来越重要的作用。并且，目前数据支持对ISR和SVD仅使用DCB，其功效和安全性均较理想。虽然目前仅有少量数据支撑DCB-only在STEMI治疗中的可行性，如果良好的技术加以小心、规范的使用，DCB的应用水平提升，应用范围相应扩大，逐步实现冠脉零植入的美好期待，进一步使STEMI患者受益。

文章引用

孙 依. 急性ST段抬高型心肌梗死延迟PCI对比药物涂层球囊与药物洗脱支架的疗效
Comparison of the Efficacy of Drug Coated Balloon and Drug-Eluting Stent in Delayed PCI in Acute ST Segment Elevation Myocardial Infarction[J]. 临床医学进展, 2022, 12(08): 7393-7399. https://doi.org/10.12677/ACM.2022.1281067

参考文献