¹青海大学研究生院，青海 西宁

²青海省人民医院普外科，青海 西宁

收稿日期：2023年9月9日；录用日期：2023年10月3日；发布日期：2023年10月10日

摘要

急性胰腺炎是消化科常见的急腹症。根据病情急性胰腺炎可分为轻症、中重症、重症。重症胰腺炎患者住院时间延长、死亡率明显升高，因此早期识别重症胰腺炎有重要的意义。目前对病情严重程度的预测大致可分为临床评分系统、影像学评分系统、生物标志物预测。本文对各种预测系统在临床应用的研究进展进行归纳、总结，旨在为急性胰腺炎病情判读提供依据与参考。

关键词

急性胰腺炎，重症胰腺炎，预测

Advances in the Prediction of Acute Pancreatitis Severity

Xiao Li¹, Chenrui Li¹, Dongyu Zhao¹, Linxun Liu^2*

¹Graduate School of Qinghai University, Xining Qinghai

²Department of General Surgery, Qinghai Provincial People’s Hospital, Xining Qinghai

Received: Sep. 9^th, 2023; accepted: Oct. 3^rd, 2023; published: Oct. 10^th, 2023

ABSTRACT

Acute pancreatitis is a common acute abdominal disease ingastroenterology. According to the condition of acute pancreatitis, it can be divided into mild, moderate-severe and severe, and the hospitalization time of patients with severe pancreatitis is prolonged, and the mortality rate is obviously increased, so the early identification of severe pancreatitis is of great significance. At present, the prediction of the severity of the disease can be broadly divided into clinical scoring system, imaging scoring system, biomarker prediction, this paper summarizes and concludes the research progress of various prediction systems in clinical application, aiming to provide a basis and reference for the interpretation of the condition of acute pancreatitis.

Keywords:Acute Pancreatitis, Severe Pancreatitis, Prediction

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1. 引言

急性胰腺炎是消化科常见的急腹症。在病程进展中大约80%的急性胰腺炎是轻症的、具有自限性。20%~30%的患者会发展为重症，重症胰腺炎医院死亡率约为15% [1] 。重症胰腺炎患者住院时间延长、死亡率明显升高，因此早期识别重症胰腺炎发生，及时干预治疗，对患者的预后有重要的意义。本文围绕急性胰腺炎严重程度预测的相关研究进行综述。

2. 急性胰腺炎的严重程度分级

根据2012年修订的亚特兰大分类(RAC) [2] ，将急性胰腺炎严重程度分为轻症、中重症和重症。轻症指没有器官衰竭，局部或系统并发症。中重症指短暂性(小于48小时)器官衰竭、局部并发症或合并症加重。重症指持续(超过48小时)器官衰竭。RAC基于改良Marshall评分系统器官功能障碍的诊断标准，任何器官评分≥2分可定义存在器官功能障碍 [3] 。基于决定因素的急性胰腺炎严重程度分类(DBC)将急性胰腺炎分为轻型、中型、重型、危重型 [2] 。轻型急性胰腺炎指没有器官功能障碍及胰腺(胰周)坏死。中型急性胰腺炎指短暂性(小于48小时)器官衰竭和(或)无菌性胰腺(胰周)坏死。重型急性胰腺炎指持续(超过48小时)器官衰竭或感染性胰腺(胰周)坏死。危重型急性胰腺炎：持续性器官功能障碍伴感染性胰腺(胰周)坏死。DBC中，依据序贯器官功能衰竭评分系统来诊断器官功能障碍 [4] 。Bansal等研究发现RAC和DBC系统在ICU入院、经皮引流、手术需求和院内死亡率方面相似 [5] 。两种分类的类别之间的直接比较没有显着差异 [6] 。

3. 临床评分系统

3.1. 急性生理和慢性健康评估评分(APACHE-II评分)

APACHE最初由Knaus等人提出 [7] ，用于重症监护病房重症患者的监护及管理，由于其参数过多，不利于临床中使用，后来简化为APACHE-II，该评分系统由急性生理指标、患者年龄和慢性健康指标共三大部分组成，其在急性胰腺炎病情严重程度及预后评分系统中得到广泛认可的 [8] 。Joon Hyun Cho等研究认为预测重度AP的统计学显着临界值为APACHE-II ≥ 8，预测重度AP的AUC 0.78 [9] 。Bourgaux等的研究认为，APACHE-II评分与死亡高度相关 [10] 。但其变量多，操作复杂，不利于基层医院及急诊病人的病情评估，并且其对局部并发症预测能力低。

3.2. 序贯器官衰竭评分(SOFA)

通过计算呼吸、凝血、循环、神经系统，肾脏，肝脏6个参数的汇总值，评估器官功能障碍程度，同样可用于重症胰腺炎的评估。研究认为序贯器官衰竭评估评分≥11分的所有患者的死亡率均较高(80%敏感性，79%特异性，ROC = 0.837)，其与APACHE-II在预测死亡率方面没有统计学差异 [11] 。入院第7天的SOFA评分在受试者操作者特征(ROC)曲线下的面积最大(0.858)，与较高的死亡率相关。因此，连续SOFA评分预测死亡率是可靠的。住院第7天是重新评估SOFA评分以预测急性重症胰腺炎晚期死亡率的合理时间 [12] 。同时SOFA可通过联合红细胞分布宽度(RDW)增加其预测SAP能力 [13] 。

3.3. Ranson评分

由入院时5项指标(年龄、白细胞计数、血糖、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶)和48 h时获得6项指标(红细胞压积、血尿素氮、血清钙、动脉血氧分压、液体潴留、剩余碱)。Ranson评分总分 ≥ 3分提示SAP。在Alexandra Mikó等人的研究中，Ranson评分对于分层严重程度的AUC (0.81)。Ranson评分优于APACHE II、BISAP、CTSI和CRP，仅次于mCTSI。然而，Ranson评分与其他评分系统的严重程度预测值之间没有统计学差异 [14] 。Ranson评分可以与APACHE II、BISAP、CTSI、mCTSI和CRP一样，对AP的严重程度进行分层。在Gao等人的研究中，Ranson评分在识别SAP方面具有相当高的AUC (0.83)，与APACHE II和BISAP相当 [15] 。Di等人将Ranson评分与其他评分系统比较，用于预测AP的死亡率。Ranson评分具有较高的敏感性(0.900)，仅略低于APACHE II (1.0)和SAPS (1.0)。但Ranson评分的特异性水平(0.674)高于APACHE II (0.634)和SAPS (0.354) [16] 。然而该评分部分指标需要48小时才能获得，这可能会延迟病情的早期评估。同时该评分基于成年人开发，在儿童运用中需要进一步验证。

3.4. 急性胰腺炎床边严重程度指数(BISAP)

BISAP评分于2008年由B, U, Wu等人提出，由5项指标组成：血尿素氮、精神状态受损、全身炎症反应综合征、年龄、胸腔积液。24小时内出现一项记1分，总分0~5分。BISAP操作简单，主要用于早期识别院内死亡风险高的患者。BISAP预测住院死亡率的AUC为0.82，随着BISAP评分的增加，死亡率有显著升高的趋势。得分小于2分，患者的死亡率(1.0%)低于平均死亡率。得分为2分的患者死亡率增加(2.0%)，当BISAP评分>3分时，死亡率急剧上升(5%~20%)。使用该评分系统，患者可以在入院24小时内可靠地分为不同的死亡率危险组，并且不同风险组之间存在显著差异 [17] 。高伟等人的系统分析认为得出BISAP评分≥3患者死亡率明显升高，BISAP评分与SAP风险增加显著相关。BISAP评分≥3分对死亡率的总体敏感性为56%，特异性为91%，对于SAP的敏感性为51%，特异性为91% [15] 。BISAP的优点是其变量少，操作方便，数据可于24小时获得，有利于早期对高风险患者采取积极的干预措施。但是，对精神状态的评估具有主观的，需要与患者的基础精神状态进行比较，然而基础精神状态的获取是比较困难的。胸膜积液是急性胰腺炎的并发症，随着时间的推移而发展，入院时可能并不会出现，这就使得评分降低，从而低估了疾病相关风险。

3.5. 日本严重度评分(JSS)

JSS评分 [18] 是由5项临床征象、10项血实验、CT表现、SIRS和年龄(≥70岁)作为临床预后的评分因素，最高分为27。JSS评分对急性胰腺炎院内死亡率、入院初期的严重程度评估具有良好的预测价值，具有与Ranson评分和APACHE II相当的准确性 [19] [20] 。JSS评分预测机械通气需求、胰腺感染发展和重度AP的预后方面显著高于APACHE II评分 [19] 。但是，该评分系统是基于日本人开发，未来需要在更大范围内进行充分验证，来证明其临床运用的普遍性。

3.6. 无害性急性胰腺炎评分(HAPS)

无害性急性胰腺炎评分由腹膜刺激症、HCT异常(男性>43 mg/dl，女性>39.6 mg/dl)、肌酐异常(>177 mmol/l)三项组成，每项各1分。Ali等研究认为HAPS对轻症急性胰腺炎的预测有统计学意义(p = 0.008)，特异性为81%，阳性预测值为96%，比值比为5.57 (1.51~20.50) [21] 。相关的系统评价同样也认为HAPS可以准确识别不需要ICU护理的非重度AP患者 [22] 。HAPS其操作简单、便捷，因此更适用于急诊科对于轻症急性胰腺炎的预测，更助于医疗资源的合理利用。

4. 放射学评分系统

4.1. CT

Balthazer等于1985年提出Balthazer CT评分 [23] ，根据胰腺、胰周改变将急性胰腺炎的CT平扫影像学改变分为A~E级。该评分系统无法判断是否发生胰腺坏死。随后，Balthazar根据对比增强CT扫描中胰腺炎症和坏死的发现，对Balthazer CT评分改进，开发出计算机断层扫描严重程度指数(CTSI) [24] 。该评分系统于胰腺坏死在Balthazer CT评分基础上加入胰腺坏死(无胰腺坏死0分，胰腺坏死≤30%，2分，胰腺坏死30%~50%，4分，胰腺坏死>50%，6分)。研究认为：CTSI是评估AP严重程度和结局的有用工具，CTSI ≥5与死亡、并发症和住院时间延长显著相关。CTSI ≥ 5的患者比CTSI < 5的患者死亡高15倍，住院时间延长的高17倍，并发症高8倍 [25] 。Alexandra等人的meta分析纳入30篇文章得出CTSI用于预测死亡率的汇总AUC为0.79 (CI 0.73~0.86)，次于BISAP、mCTSI、Ranson评分、APACHE II评分。APACHE II评分系统的死亡率预测值明显高于CTSI (p = 0.001)，但CTSI的预测值与BISAP，mCTSI、Ranson标准没有统计学差异。CTSI预测AP严重程度的AUC为0.80，次于mCTSI、Ranson评分。该研究也同样支持CTSI是急性胰腺炎严重程度及死亡率的良好预测因子 [14] 。但CTSI是基于局部并发症，其缺点是不能反映全身炎症反应。随着对急性胰腺炎认知的加深，改良CT严重程度指数(mCTSI)被提出，此评分在CTSI基础上将胰腺外并发症列入评分系统。胰腺外并发症表现其中一项或多项改变：胸腔积液、腹水、血管并发症、胃肠道受累计2分。改良CTSI评分分3个等级，轻度：0~2分，中度：4~6分，重度：8~10分。改良CTSI评分总分>8分提示SAP可能性大。mCTSI在预测急性胰腺炎严重程度及预后方面均优于CTSI [14] ，并且在评估胰腺坏死和胰腺外并发症方面有优势。

4.2. MRI

磁共振严重程度指数(MRSI)于2004年由CTSI衍生而来，其包括胰腺及周围改变评分总分分为0~10分，分为Ⅰ~Ⅲ级，Ⅰ级：0~3分，Ⅱ级4~6分，Ⅲ级7~10分，分数越高，AP越严重。磁共振成像检测出严重AP的敏感性为83%，特异性为91%，而CT检测出严重AP的敏感性为78%，特异性为86% [26] 。但MRSI在确定系统性并发症方面的作用有限，预测死亡率的准确性低于APACHE II [27] 。胰腺外炎症(EPIM)评分，该评分是将胰外炎症浸润程度CT评分(EPIC)，使用磁共振扫描，它不仅在预测SAP和器官衰竭方面与APACHE II和BISAP相当，而且优于MRSI [28] 。但是使用影像学评分过程中可因观察者不同影响计分准确性，同时扫描时间不同早期可为水肿性胰腺炎后期可发展为坏死性胰腺炎，需要反复影像学检查，增大医疗成本。

4.3. 体脂分布用于预测AP严重程度

研究发现，内脏脂肪组织(VAT)和VAT与骨骼肌组织之比(VAT/SMT)比Ranson评分、APACHE II、BISAP和SIRS更准确地预测SAP [29] 。影像组学用于预测AP严重程度，放射组学是指从计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)获得的医学图像中高通量提取和分析大量高级定量信息。影像组学可以识别胰腺形态变化的标准化过程，从而减少观察者之间的差异。此外，这些电子系统可能比肉眼更擅长于在AP的早期阶段检测成像扫描上的微小异常。

一项研究开发了一个预测SAP的放射组学模型，发现它比APACHE II、BISAP和MRSI具有更高的预测准确性 [30] 。

5. 生物标志物

5.1. 急性期蛋白

C-反应蛋白(CRP)在炎症刺激下，触发肝细胞产生，CRP被广泛认为是预测SAP的准确生物标志物 [31] 。然而，使用CRP的一个关键挑战是缺乏最佳临界值和测量时间的共识，根据所使用的临界值(从110到150 mg/l)，入院时的敏感性范围为38%至61%、特异性范围为89%至90%、阳性预测值范围为59%至78%和阴性预测值范围为78%至79% [32] 。CRP通常需要72~96小时才能达到峰值，因此在AP早期阶段的临床价值有限；降钙素原(PCT)，降钙素原是降钙素的前体，由肝细胞、甲状腺和外周单核细胞释放。PCT在AP中得到了广泛的研究。血清降钙素原水平升高被发现是严重程度、器官衰竭和胰腺坏死的早期预测因子 [33] ，欧洲的一项多中心试验，纳入104例患者，发现感染性胰腺坏死患者PCT水平显著升高，并且PCT与MODS或死亡密切相关 [34] 。

5.2. 细胞因子

白介素-6 (IL-6)由巨噬细胞在组织损伤时释放，具有促炎作用。IL-6在预测SAP方面比CRP、Ranson评分和APACHE II具有更高的敏感性和特异性 [35] 。它比CRP早24~36小时达到峰值，然而，IL-6血清浓度在达到峰值后急剧下降，且该检测方法的高成本和复杂性使其在常规临床实践中不可行。巨噬细胞迁移抑制因子(MIF)，主要是单核细胞和巨噬细胞在感染和炎症反应中释放这种因子，它不仅可以预测严重程度，而且也适用于预测胰腺坏死，但需要进一步的研究来证实这些结果 [36] 。

急性胰腺炎在病程发展过程中呈现出不同的结局，目前所开发的相关评分系统，能够很好的帮助临床对病情发展的判断，以便于病情的早期干预及治疗。但是，目前存在的预测系统都存在有一定的缺点，尚没有一种完美的工具可以用于急性胰腺炎风险分层和死亡率预测。未来，上述预测系统在具体临床中的运用需要我们进一步验证，同时人工智能时代，预测系统应该在人工智能的帮助下开发，更个性化的对急性胰腺炎严重程度评估。

文章引用

李 笑,李晨瑞,赵东豫,刘林勋. 急性胰腺炎严重程度预测的研究进展
Advances in the Prediction of Acute Pancreatitis Severity[J]. 临床医学进展, 2023, 13(10): 15710-15716. https://doi.org/10.12677/ACM.2023.13102197

参考文献