¹湖北中医药大学第一临床学院，湖北 武汉

²湖北省中西医结合医院内分泌科，湖北 武汉

收稿日期：2023年7月10日；录用日期：2023年8月28日；发布日期：2023年9月6日

摘要

消渴病有广义和狭义之分，《金匮要略》中的“消渴”属于广义消渴病的范畴。本文从《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》的条文中对消渴病病因、病机、分型论治进行探讨，并基于《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》对消渴病的预防、转归、调护进行探析，以期为临床消渴病的预防、诊断、治疗、转归判断和调护提供参考。

关键词

《金匮要略》，消渴病，分型论治，治未病，预后调护

Analysis on the Prevention and Treatment of Thirst Disease Based on Synopsis of Golden Chamber

Yunfei Ma¹, Shuqiong Wu^1,2*, Xin Kuang²

¹The First Clinical College of Hubei University of Chinese Medicine, Wuhan Hubei

²Department of Endocrinology, Hubei Provincial Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine, Wuhan Hubei

Received: Jul. 10^th, 2023; accepted: Aug. 28^th, 2023; published: Sep. 6^th, 2023

ABSTRACT

There are broad and narrow categories of diabetes. “Thirst” in Synopsis of Golden Chamber belongs to the broad category of diabetes. This paper discusses the etiology, pathogenesis and type of diabetes from the article of Synopsis of Golden Chamber·The Thirteenth Syndromes of Gonorrhea with Adverse Effects of thirst and Urination, and analyzes the prevention, outcome and care of diabetes disease based on Synopsis of Golden Chamber·The First Syndromes of Zangfu-meridians and Meridians, in order to provide reference for clinical prevention, diagnosis, treatment, outcome judgment and care of diabetes disease.

Keywords:Synopsis of Golden Chamber, Diabetes, Classification and Treatment, No Disease Was Cured, Prognostic Care

Copyright © 2023 by author(s) and Hans Publishers Inc.

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1. 引言

我国是世界上最早认识消渴病的国家之一，对消渴病的病因及发病机理有较深刻的认识，对其还有消瘅、肺消、膈消、消中、风消等别称 [1] 。消渴病辨证论治完善于《金匮要略》，为后世医家临床用药提供了丰富经验。

2. 消渴病定义

“消渴”一词多义。一为症状。《说文解字·病疏下》：“消，欲饮也”，消渴其意为口干多饮。二为病机。《景岳全书·消渴》：“消，消烁也，亦消耗也，凡阴阳气血日见消败者，皆谓之消。”消渴即消耗水谷，消烁脏腑筋脉致使机体失养；三为病名，有狭义和广义之分，即消渴病 [2] 。亦有学者认为“消渴”可作病因释义，意为多饮无度 [3] 。

《金匮要略》中的“消渴”为病名，属于广义消渴病的范畴 [2] 。广义的消渴病不仅包含糖尿病 [4] ，还应当包括尿崩症、甲状腺功能亢进症、泌尿系感染、前列腺肥大、急性肾功能衰竭多尿期等一系列病程中以口渴、多饮、多尿等症状为主要临床表现的疾病 [1] 。

3. 消渴病病因病机与分型论治

3.1. 病因病机

3.1.1. 情志失调

“厥阴之为病，消渴”，强调了厥阴肝木在消渴病的病机演变中有着重要的地位 [5] 。肝为刚脏，主疏泄而内寄相火，最易因情志失调，疏泄失常，郁而化火。《三消论》言：“五志过极，皆以火化，热盛伤阴，致令消渴”，《临证指南医案》：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”有相关研究表明，焦虑、抑郁、压力过大等因素均会增加糖尿病风险 [6] ，其机制可能与下丘脑–垂体–肾上腺轴功能紊乱有关，机体肾上腺皮质激素、皮质醇释放增加，增加糖尿病风险 [7] 。

3.1.2. 饮食不节

“趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。”趺阳脉是足阳明胃经在冲阳穴所对应的部位，今其脉数，为胃肠有热 [8] ，《三消论》：“世为消渴之证，乃肠胃之外燥热”，《素问》：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，可见消渴亦可能是长期饮食不节，过食肥甘导致中焦胃肠热结所致。胃肠有热，受纳腐熟太过，则多食易饥；热邪耗伤津液，故多饮；热阻气机，胃气不降则大便难，脾气不升，津液转输不利而下趋膀胱，故小便频数。

3.1.3. 禀赋不足或劳倦过度

“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”男子以肾为先天，本条文指明“男子”，实为强调肾脏与消渴病密切相关。肾气丸，是补肾养阴、温阳益气之代表方 [9] ，以方测证，推测肾阴阳两虚，肾气不足可导致消渴病。《内经》言：“五脏皆柔弱，善病消瘅”，“肾脆善病消瘅易伤”。《清代名医医案精华》：“一水不能胜五火，火气燔灼，而成三消……稚龄犯此，先天不足故也”；《外台秘要·消渴消中》言：“房室过度，致令肾主虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”由此可见，先天禀赋不足或劳倦过度，亦可导致消渴病的发生。肾为先天之本，内寄元阴元阳。肾阴亏虚，水竭于下则火盛于上，肺胃热盛则烦渴多饮，肾失濡养，开阖固摄失权，水谷精微下趋膀胱则小便多。如《医宗金鉴》所言：“若肾水衰竭，龙雷之火不安于下，但炎于上而刑肺金，……，则饮一斗，尿亦一斗也。”此外，“肾气虚冷，谷气下流”，故肾阳衰微的患者亦可见口干多饮多尿；卫气源于膀胱，其化生依赖下焦肾阳温煦，循三焦膀胱，输布腠理毫毛，肾阳虚致使卫气化生障碍，故《金匮》条文中曰“虚则卫气不足”。

3.2. 分型论治

3.2.1. 肺胃热盛，津气两伤

“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”肺胃热盛，津伤则渴欲饮水；气伤不能化津，虽饮水自救却不能输布全身，故其人饮水后仍“口舌干燥”。白虎加人参汤中石膏辛甘大寒，善清泄肺胃实火；知母性寒味甘苦，上可清肺，中可凉胃；粳米、甘草、人参益气生阴液。全方清泻肺胃实热，兼以益气养阴生津，临床研究发现白虎加人参汤能明显帮助改善患者大热、大汗、大渴、脉洪大等临床症状 [10] ，相关机制可能包括：组方中含有知母皂苷 [11] 、人参多糖 [12] 、甘草酸 [13] 等多种降糖成分直接降糖，而且还能通过干预体内的炎症状态与氧化应激水平 [14] 、调节肠道菌群 [15] 、改善胰岛素抵抗 [16] 等方式改善消渴病患者临床症状。

3.2.2. 胃肠热结，热盛津伤

“趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。”胃肠燥热盛则多食易饥；邪热伤津，大肠津亏传导失常，故大便难；热阻气机，水液转输不利而下渗膀胱，则表现为小便频数。仲景原文中虽未给出消渴病此类证型的治法方药，但后世医家临证时多以调胃承气汤为主方进行加减化裁 [17] ，取大黄苦寒通降之性涤荡肠胃邪热；以芒硝咸寒润肠，软坚通便泻热。邪热去则津液自复。

3.2.3. 肾阴阳两虚

仲景曰：“肾气丸主之。”肾气丸以六味地黄丸之“三补”、“三泻”补肾阴；少量桂枝、炮附子温肾阳，微微生火以鼓舞肾气。肾为胃之关，肾阳得温，阴液得固，诸证可除。研究发现，金匮肾气丸加减不仅有益于改善患者的中医证候 [18] ，而且能够抗胰岛β细胞凋亡，改善胰岛素抵抗，降低患者血糖水平 [19] 。还有研究发现金匮肾气丸能够通过调节肾脏中血清结缔组织生长因子、血浆内皮素、转化生长因子β1、白介素6等水平延缓肾脏纤维化、改善炎症状态、保护肾脏足细胞 [20] ，从而恢复肾功能各项指标，降低尿蛋白等水平 [21] 。

3.2.4. 脾肾阳虚，上燥下寒

“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。”以方测证，并结合方后“以小便利，腹中温为知”推断，此条消渴病病机当属阳虚水停，上燥下寒。正如《金匮要略心典》有云：“夫上浮之焰，非滋不熄，下积之阴，非暖不消，而寒润辛温，并行不悖，此方为良方矣。”方中附子温肾阳使津液上承，加以山药、瞿麦、茯苓健脾利水，全方温阳化气、利水润燥，水道通利，诸症即平。国医大师张琪教授用栝楼瞿麦丸治疗难治性肾病综合征、前列腺疾病、复发性尿路感染等疾病，临床疗效显著 [22] 。

3.2.5. 变证

消渴日久，易生变证。若脾肾不足，痰饮内停，久成湿热，或邪热蒸津为痰，热盛伤阴则“微热消渴”，膀胱气化不利则“渴欲饮水，小便不利”。此外，津血同源，阴液亏虚日久致营血亏虚，血脉运行迟滞，则可能湿热夹瘀，导致小便不利，甚则血淋。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》也分别给出了“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之”、“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”、“小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之”。

4. 预防、转归与调护

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》在全书中具有纲领性意义，不仅对发病、病因、病机等做了原则性的提示，而且在疾病的预防、转归判断、调护等方面也有重要的指导意义。

4.1. 未病先防

“若五脏元真通畅，人即安和”、“房室勿令竭乏，服食节其冷热苦酸辛甘，不遗形体有衰”强调了“内养正气、节制房事、饮食有节”的未病先防思想。这与现代医学思想有诸多相似之处，如：临床上倡导糖尿病高危人群合理膳食、适量运动、控制体重、限盐、戒烟、限酒等。相关研究表明，吸烟可使城市中男性糖尿病发病风险提高1.18倍 [23] ，生活方式干预6年后，可使糖尿病前期患者30年内进展为T2DM的风险下降39%，且发病中位时间推迟3.96年 [24] 。

4.2. 既病防变

“适中经络，未流传脏腑，即医治之；四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”的思想，与现代医学“早发现、早诊断、早治疗”的预防策略有着异曲同工之妙，2型糖尿病的二级预防中建议 [25] ：在高危人群中开展糖尿病筛查、及时发现糖尿病、及时进行健康干预等，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生……。建议对于没有明显血管并发症但心血管风险高危或极高危的T2DM患者，应采取降糖、降压、调脂(主要是降低LDL-C)及合理应用阿司匹林治疗，以预防心血管事件和糖尿病微血管病变的发生。

4.3. 常使脾旺

《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之”，指出了：顾护脾胃，常使“脾旺”在防止消渴病的发生、传变、治疗和预后调护中的重要作用。脾(胃)为“后天之本”、“气血生化之源”，脾气通过影响正气从而决定疾病的发生、发展、变化和转归 [26] 。随着脾虚证诊断标准的规范化和脾虚证动物模型的成功塑造以及先进的免疫技术于脾虚之证的应用，人们发现中医脾胃与神经–内分泌–免疫调节密切相关，它可能通过参与免疫保护调机机体健康状态 [27] 。

5. 转归与调护

“非为一病，百病皆然。……；从四肢流来入口者，不可治；病在外者可治；入里者即死。”以经络为外，脏腑为内，病位由浅入深，由外入内，反映正不胜邪，病势趋重。消渴病患者的转归判断同样适用，如：临床上糖尿病患者早期可伴有肌肤瘙痒；若病位入里，可能出现末梢感觉异常、视物模糊等；若病位进一步入里，出现肉腐筋烂骨脱，严重者可损伤血管，导致心肾意外的发生，预后不佳。

“五藏病各有所得者愈，五藏病各有所恶”说明临床应根据五脏病喜恶进行调护。厥阴肝木多因长期情志不调郁而化火，故此类消渴病患者应保持情志舒畅；胃喜湿恶燥，胃肠热盛的病人应当饮食清淡；动则阳气生，故肾阳虚患者应当适当运动。人与自然是一个有机的整体，肺胃热盛的患者，津气两伤，应避免久居干燥环境；肾阴阳两虚者，应避风寒、慎起居、忌劳累等。

6. 小结

《金匮要略》中的“消渴”属于广义消渴病的范畴，通过《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》条文可大致推断其病因可能包括情志失调、饮食不节、禀赋不足或劳倦过度。这与《黄帝内经》文中提出的膏粱之疾、燥热消渴、五脏柔脆、七情太过、外邪等病因皆可导致消渴病发生的理论相符合 [28] 。消渴病主要病机为营卫两虚，燥热内生，具体包括：肺胃热盛、胃肠热结、肾阴阳两虚、脾肾阳虚及消渴病变证，并分别给出了白虎加人参汤、肾气丸、栝蒌瞿麦丸、五苓散、猪苓汤、蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤予以辨证治疗。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》对消渴病的预防、转归判断与调护有一定的指导意义。具体预防措施包括“内养正气、节制房事、饮食有节”、“早发现、早诊断、早治疗”、“顾护脾胃，常使脾旺”。转归判断则以经络为外，脏腑为内，病位由外入里多提示预后不佳。消渴病应当根据五脏病喜恶，充分结合地理环境、季节气候等因素从情志、饮食等方面进行调护。

总而言之，《金匮要略》中对消渴病的防治有着重要的指导意义，但其相关作用机制有待进一步深入研究，从而在降低发病率、提高生活质量、改善预后等方面使患者更多获益。此外，《金匮要略》对糖尿病周围神经病变 [29] 、糖尿病微血管病变 [30] 等消渴病并发症的治疗也有重要的指导意义，值得进一步总结探讨。

文章引用

马云飞,吴淑琼,匡 鑫. 基于《金匮要略》探析消渴病的防治
Analysis on the Prevention and Treatment of Thirst Disease Based on Synopsis of Golden Chamber[J]. 中医学, 2023, 12(09): 2491-2496. https://doi.org/10.12677/TCM.2023.129373

参考文献