赵振然，岳勇，张磊，金澎

青岛大学附属医院，山东 青岛

收稿日期：2021年11月27日；录用日期：2021年12月17日；发布日期：2021年12月30日

摘要

目的：通过系统评估微血管减压术(Microvascular Decompression, MVD)的预后和并发症的危险因子，为改善MVD手术预后及并发症提供预防的依据。方法：计算机检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库、The Cochrane Library、PubMed、EMbase等数据库，文献检索的发表时间为2015年1月1日至2021年1月1日，检索语为“微血管减压术”、“logitic”、“并发症”、“危险因素”和相关自由词。文献检索的研究类型是病例对照研究和队列研究。全面收集相关案例，根据纳入标准和排除标准进行筛选，用纽卡斯尔–渥太华(NOS)文献质量评价表对选定的文献进行质量评价，评分≥ 7 (高质量)的文献，用RevMan5.3作为处理软件进行Meta分析。结果：19篇文献符合纳入基准，累计病例数和对照数分别为770例和2604例，Meta分析的结果如下。MVD手术预后的危险因子包括：责任血管包括基底动脉(OR = 8.08, 95% CI: 3.27~19.98)、无血管神经压迹(OR = 2.84, 95% CI: 1.79~4.52)、非典型临床表现(OR = 7.42, 95% CI: 4.29~12.83)。MVD术后并发症的危险因素是，责任血管通过神经根通过血管从神经根进入脑干(OR = 2.75, 95% CI: 1.87~4.05)，骨窗前缘到颞骨岩部内侧面的距离 > 2 cm (OR = 2.93, 95% CI: 1.91~4.52)，手术时间 >4 h (OR = 2.55 95% CI: 1.93~3.37)。结论：责任血管包括椎基底动脉、无血管神经压迹、非典型的临床表现是MVD手术预后相关的独立危险因子，患者有上述危险因子的情况下，术后症状的缓解率相对降低。责任血管发出穿支血管包绕神经根出/入脑干区(REZ)，骨窗前缘至颞骨岩部内侧面的距离2 cm、手术时间 > 4 h是MVD术后并发症的独立危险因素，患者在有上述危险因素时，术后并发症的发生率变高。对这些危险因素的处理有助于提高患者MVD手术的成功率并降低术后并发症的发生风险。

关键词

微血管减压术，并发症，危险因素，多因素回归，病例对照研究，队列研究，Meta分析

Risk Factors for Prognosis and Complications after Microvascular Decompression

—A Meta Analysis

Zhenran Zhao, Yong Yue, Lei Zhang, Peng Jin

Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao Shandong

Received: Nov. 27^th, 2021; accepted: Dec. 17^th, 2021; published: Dec. 30^th, 2021

ABSTRACT

Objective: To explore the risk factors of prognosis and complications after microvascular decompression by means of systematic evaluation, and provide evidence for the prevention complications after microvascular decompression. Methods: CNKI, CBM, Wanfang Database, the Cochrane Library, PubMed Database, EBSCO Full-text Database and other databases were searched by computer. The publication time of the literature search was from January 1, 2015 to January 1, 2021. The search terms were “microvascular decompression”, “logistic”, “complications”, “risk factors” and related free words. The research types of literature retrieval are case-control study and cohort study. Comprehensively collect relevant cases, screen them according to the inclusion criteria and exclusion criteria, and evaluate the quality of the selected documents with the Newcastle-Ottawa Scale. For the documents with a score ≥ 7 (high quality), RevMan5.3 perform meta-analysis as processing software. Result: A total of 19 articles were included in the meta-analysis with the cumulative number of cases and controls reaching 770 and 2604 respectively. Meta-analysis showed that the risk factors for prognosis after microvascular decompression are vertebrobasilar artery as offending vessel (OR = 8.08, 95% CI: 3.27~19.98), morphologic changes on the nerve (OR = 2.84, 95% CI: 1.79~4.52), atypical cases (OR = 7.42, 95% CI: 4.29~12.83). Meta-analysis showed that the risk factors for complications after microvascular decompression are perforating arteries adjacent to REZ (OR = 2.75, 95% CI: 1.87~4.05), distance from the anterior edge of bone window to the interior wall of petrousal bone over 2 cm (OR = 2.93, 95% CI: 1.91~4.52), operation time > 4 h (OR = 2.55, 95% CI: 1.93~3.37). Conclusion: Vertebrobasilar artery as offending vessel, morphologic changes on the nerve, atypical cases, are independent risk factors for prognosis of microvascular decompression, perforating arteries adjacent to REZ, distance from the anterior edge of bone window to the interior wall of petrous bone over 2 cm and operation time > 4 h are independent risk factors for complications of microvascular decompression. These risk factors can guide the choice of surgical procedures, evaluate the risk of complications, improve the prognosis of patients and reduce the incidence of complications.

Keywords:Microvascular Decompression, Complications, Risk Factors, Logistic, Case Control Study, Cohort Study, Meta Analysis

Copyright © 2021 by author(s) and Hans Publishers Inc.

This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0).

http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

1. 引言

颅神经压迫综合征是小脑脑桥角区(cerebellopontile angle, CPA区)常见的功能性神经外科疾病，主要包括三叉神经痛(TN)、面肌痉挛(HFS)和舌咽神经痛(GPN)。尽管TN、HFS、GPN各自的特点存在差异，但它们仍然有一定的共同特性。这些疾病严重影响患者的生活质量，即使是无痛的HFS，也会使患者产生社交相关心理障碍，以发作性剧痛为特点的TN、GPN，更是严重影响患者生活质量，轻症患者可丧失正常的生活和工作能力，重症患者甚至可能因长期疼痛导致抑郁自杀 [1] [2] [3]。目前颅神经压迫综合征被普遍接受的病因假说是CPA区血管压迫颅神经的神经根出/入脑干区(root exit/entry zone, REZ)，使神经产生脱髓鞘等改变，从而表现出相应的症候群，即神经血管压迫综合征 [4]。微血管减压术(MVD)由Jannetta等在上世纪60年代提出，是目前治疗颅神经压迫综合征的主要外科手段之一。据统计，MVD的疗效确切，无论是TN、HFS、GPN，其症状缓解率均接近90% [5] [6] [7]。即便如此，接受MVD的患者仍有术后复发、治疗效果不明显等情况。特别是MVD本身可能会引起面神经麻痹、面部感觉异常、听力减退、脑脊液漏等并发症，其中一些严重并发症甚至超过了原发病对患者的影响 [8] [9]。国内外有相当文献已经对MVD的预后及术后并发症的危险因素进行了报道分析，但其研究的病例来源具有一定局限性，可能存在较强的地域及人群偏倚，本研究对2015年1月至2021年1月发表的MVD相关的文献进行meta分析，对目前已报道的危险因素进行综合分析，降低其地域及人群的偏倚程度，为提高MVD疗效、降低MVD术后并发症发生率提供科学依据。

2. 资料与方法

2.1. 文献检索

2.1.1. 检索数据库

中国知网(CNKI)，中国生物医学文献数据库(CBM)，万方数据库，PubMed，EMbase，Cochrane Library，Medline。

2.1.2. 检索方法

英文文献检索以“Microvascular Decompression Surgery”和“logistic”为检索词。在中文文献检索中，将以“微血管减压术”或“微血管减压手术”或“MVD”和“多因素分析”为主题的词和自由语(“Decompression Surgeries”、“Microvascular”、“Microvascular”、“Microvascular Decompressions”等)组合进行检索。文献筛选的流程参照图1。

图1. 文献筛选的流程图

2.2. 文献的纳入和排除标准

2.2.1. 文献的纳入标准

1) 设计类型是病例对照研究或队列研究的MVD术后预后以及相关并发症的文献。2) 2015年1月至2021年1月发表的文献。3) 结果中提供OR值或可换算为OR值的数据。4) 研究涉及到MVD预后及手术并发症危险因素的分析，包括但不限于：责任血管包括椎基底动脉、无血管神经压迹、非典型临床表现、责任血管发出穿支血管包绕神经根出/入脑干区、骨窗前缘至颞骨岩部内侧面的距离 > 2 cm、手术时间4 h、病程等因素的一种或多种。

2.2.2. 文献的排除标准

1) 排除综述、个案报道、会议报告及数据无法收集者。2) 排除同年该地区的文献及重复发表的文献。3) 排除无对照组，以及失访过多的研究。4) 使用非一般标准定义危险因素。

2.3. 文献筛选、数据提取与质量评价

阅读文献主题和摘要，排除不相关及多次发表的研究，通读全文，选出符合纳入标准的文献。然后，评估人员(两位)根据NOS量表(见附录)对文献进行质量评价。

2.4. 数据处理

采用RevMan 5.3软件进行数据处理和森林图绘制，对纳入研究中计数资料采用优势比(Odds Ratio, OR)和95%置信区间(CI)，当P < 0.05时，说明组间差异有统计学意义。首先对纳入研究进行异质性检验，再根据I²判断异质性大小，P > 0.1，I² < 50%说明研究间无统计学异质性，采取固定效应模型；相反，若P < 0.1，I² > 50%说明研究间有统计学异质性存在，采取随机效应模型，此时运用敏感性分析查找异质性来源，对于一些数据不能直接应用的文献，首先进行数据转换。

3. 结果

3.1. 文献检索结果

通过检索中国知网(CNKI)，中国生物医学文献数据库(CBM)，万方数据库，PubMed，EMbase，Cochrane Library，Medline共获得文献156篇。然后阅读摘要和标题，排除不相关文献91篇，初筛入选65篇。精读全文，按照纳入及排除标准排除46篇，最终纳入文献19篇 [10] - [28]。

3.2. 纳入文献的基本特征

纳入中文14篇，英文5篇共19篇，其中病例对照研究15篇，队列研究4篇，累计病例组770例，对照组2604例。见表1。

表1. 纳入Meta分析文献一般特征

1. 责任血管包括椎基底动脉2. 无血管神经压迹3. 非典型临床表现4. 责任血管发出穿支血管包绕神经根出/入脑干区5. 骨窗前缘至颞骨岩部内侧面的距离 > 2 cm 6. 手术时间 > 4 h 7. 病程。

3.3. 纳入文献的质量评价

此次Meta分析被纳入的19篇临床研究为高质量的文献。

3.4. Meta分析结果

3.4.1. MVD手术预后相关危险因素

分析责任血管包括椎基底动脉对MVD预后的影响，见图2(A)，血管神经压迹对MVD预后的影响，见图2(B)，非典型临床表现对MVD预后的影响，见图2(C)。

图2. MVD手术预后相关危险因素的森林图

MVD术后并发症相关危险因素Meta分析责任血管发出穿支血管包绕神经根出/入脑干区对术后并发症的影响，见图3(A)，骨窗前缘至颞骨岩部内侧面的距离 > 2 cm对术后并发症的影响，见图3(B)，手术时间 > 4 h对术后并发症的影响，见图3(C)。

图3. MVD术后并发症相关危险因素的森林图

它们没有明显的异质性(P > 0.1, I² < 50%)，使用固定效应模型。根据Meta的分析结果，上述因素分别是MVD预后的危险因子，参照表2，与术后并发症的危险因子，参照表3。

表2. MVD预后的危险因素异质性检验

表3. MVD术后并发症的危险因素异质性检验

3.4.2. 敏感性分析

使用固定效应模型和随机效应模型计算MVD手术预后及手术后并发症相关危险因素的合并OR值和95% CI，结果显示无明显差异，所以研究结果基本可信。见表4。

表4. 敏感性分析

3.4.3. 发表偏倚分析

对危险因素对应的文献做发表偏倚分析，其漏斗图基本对称，说明Meta分析结果的稳定性较好。以手术时间 > 4 h的漏斗图结果为例，纳入的四份文献基本位于95% CI内，分布相对对称，呈反漏斗状分布，无明显发表偏差，请参考图4。

图4. 手术时间的发表偏倚

4. 讨论

MVD手术应用于临床以来，国内外关于MVD的研究和报告很多，但是大部分研究病例来源较为单一，受地域和人群的影响较大。本研究收集了国内外MVD手术预后和并发症的最新研究，比较全面地总结了危险因素和MVD预后以及并发症发生风险之间的关联强度。Meta分析的结果表明，责任血管包括椎基底动脉，无血管神经压迹，非典型临床表现为MVD预后相关危险因素。

责任血管包括椎基底动脉的合并OR值最高(OR = 8.08, 95% CI = 3.27~19.98)，其机制可能为1) 椎基底动脉的减压手术因其血管粗大，其手术操作空间相对较小，减压难度大。术者出于安全性考虑，往往采用相对保守的操作，容易导致术中减压不充分。另一方面，椎基底动脉本身对REZ区的压迫更重，相同的减压操作残余压力更大。由于这两个原因共同作用，手术减压效果差。2) 可能是术后远期椎基底动脉移位所致。作为责任血管的椎基底动脉即使早期获得充分减压，因其更粗大、迂曲，长期搏动后可能移位并重新形成对REZ区的压迫。3) 相较于小脑下前动脉等小血管，椎–基底动脉更为粗大，因血管搏动性冲击力更强，其对相应颅神经的REZ区压迫更重，造成的脱髓鞘病变更重，髓鞘的修复再生所需时间与术前神经受压迫程度成正相关，即使经手术充分解除压迫，损伤更重的髓鞘修复再生需要的时间更长 [16] [17] [22] [23]。

术中发现无血管神经压迹也是MVD手术预后的相关危险因素，凌兴飞等分析可能原因为术中发现血管神经压迹者，对责任血管的辨别更加确实，从而减压效果更好 [11] [18] [20]。

非典型临床表现为MVD治疗三叉神经痛的相关危险因素，分析结果表明，非典型的三叉神经痛患者手术减压效果差于典型三叉神经痛患者，Thomas、Cruccu等人对三叉神经痛的血管压迫学说进行了总结，发现多数三叉神经痛患者存在神经的血管压迫现象，但并非存在血管压迫即会出现三叉神经痛，而部分三叉神经痛患者也未找到明显的血管压迫现象，这说明疼痛的产生并非完全因神经受到血管搏动的机械性刺激所导致，这可能是不典型三叉神经痛术后效果不佳的原因 [29] [30]。Moller的假说可以解释这种现象，即三叉神经痛可能至少由两种因素共同引发，首先为三叉神经被血管压迫导致脱髓鞘改变，相邻神经纤维产生“假突触传递”。“假突触传递”形成的异常信号反向作用于三叉神经的中枢核团，使其兴奋性发生改变，对于疼痛的抑制作用降低，成为三叉神经痛发作的基础 [31]。不典型三叉神经痛患者往往病程较长，三叉神经中枢核团的兴奋性长期处于异常，其兴奋性阈值的改变术后短期无法回复，可能是造成患者治疗效果不明显、术后复发率高的原因 [14] [19] [20] [27]。

责任血管发出穿支血管包绕REZ，骨窗前缘至颞骨岩部内侧面的距离 > 2 cm，手术时间4 h为MVD术后并发症相关危险因素。责任血管发出穿支血管包绕神经根出/入脑干区增加了术者分离责任血管和神经组织的难度，对神经的牵拉等刺激增加，且导致手术时间延长，血管在空气中的暴露时间增加，术后血管痉挛的风险增高，从而增加并发症发生的风险 [25] [26] [28]。

骨窗前缘至颞骨岩部内侧面的距离 > 2 cm是术后可通过影像学检查测量的客观指标，主要反映骨窗前缘距离乙状窦后缘的距离，这个距离过大，骨窗边缘将会阻碍术者操作通道，减小手术操作空间，增加操作难度，术者可能为扩大显露范围而过度牵拉脑组织，从而增加了神经损伤的风险 [25] [26] [28]。

Alford的研究表明，手术时间过长可增加术后并发症的可能性，主要原因为暴露时间过长引起血管痉挛，影响神经组织血供，导致相关神经缺血缺氧，从而增加神经损伤的风险 [10] [12] [21] [25]。此外，手术时间受到多种因素影响，如个体解剖变异致解剖结构复杂、术野显露受限、初学者手术经验较少等因素都会延长手术时间，而这些因素本身就可能是增加术后并发症的危险因素，因此手术时间的长短对于术后并发症的影响更可能是一种表象。

国内外还有文献报道了病程长短对MVD的影响，但由于数据较少且文献异质性较大，分析结果可信度较低，不具讨论意义，分析结果见图5 [13] [15] [24]。

图5. 病程长短的森林图

本研究使用固定效应模型和随机效应模型计算MVD手术预后及手术后并发症相关危险因素的合并OR值和95% CI，结果显示无明显差异，所以研究结果基本可信。本研究的局限性：第一、其他危险因素。例如，虽然手术中小脑牵拉深度、高血压、年龄、性别等对MVD手术预后和并发症有影响，但检索的文献数量不足且具有较高偏倚以，无法进行有意义的数据合并，对分析的质量和研究的结果有一定的影响。第二、在已经进行mate分析的文献中，相同危险因素的文献数量 ≤ 4篇，可能存在偏倚，影响分析结果。

文章引用

赵振然,岳 勇,张 磊,金 澎. 微血管减压术预后与并发症的危险因素——Meta分析
Risk Factors for Prognosis and Complications after Microvascular Decompression—A Meta Analysis[J]. 临床医学进展, 2021, 11(12): 6156-6168. https://doi.org/10.12677/ACM.2021.1112914

参考文献