¹黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨

²黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨

收稿日期：2024年1月20日；录用日期：2024年2月19日；发布日期：2024年2月26日

摘要

中医学历史悠久，其学术传承千载而不衰。历代著名医家的学术思想及临证经验是中医学内容的重要组成部分，而汗牛充栋的医案正是名医学术成就精华的集中体现，同时医案也是学术创新的重要源泉。在中医学的传承和发展中，医案具有不可替代的位置，因此加强专业型硕士研究生对医案的学习不仅能深化理论知识、开拓诊疗思路还能提高临床诊疗能力。本文就学习医案的必要性、现今医案学习存在的问题以及医案学习对专业型研究生临床思维能力的培养作用进行整理，以期为中医人才的培养做出贡献。

关键词

中医医案，学习方法，专业型硕士研究生

The Role of Medical Case Study in Enhancing the Clinical Thinking Ability of Professional Master’s Students

Guoying Liang¹, Mengzhen Qiu², Jingwen Huang², Lifeng An², Zhiwen Sun¹, Hewei Li¹, Hui Li², Qingwei Li^2*

¹The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine, Harbin Heilongjiang

²Heilongjiang University of Chinese Medicine, Harbin Heilongjiang

Received: Jan. 20^th, 2024; accepted: Feb. 19^th, 2024; published: Feb. 26^th, 2024

ABSTRACT

Traditional Chinese Medicine has a long history, and its academic heritage has been enduring for thousands of years. The academic thoughts and clinical experience of famous doctors in all ages are an important part of the content of traditional Chinese medicine. The voluminous medical records are the concentrated embodiment of the essence of famous doctors’ academic achievements, and at the same time, medical records are also an important source of academic innovation. In the inheritance and development of traditional Chinese medicine, medical records play an irreplaceable role. Therefore, strengthening the study of medical records by professional master's students can not only deepen theoretical knowledge, broaden diagnosis and treatment ideas, but also improve clinical diagnosis and treatment abilities. This article summarizes the necessity of learning medical records, the problems in current medical record learning, and the role of medical record learning in cultivating the clinical thinking ability of professional graduate students, in order to contribute to the cultivation of traditional Chinese medicine talents.

Keywords:Traditional Chinese Medicine Medical Records, Learning Methods, Professional Master’s Degree Students

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1. 引言

中医医案起源的萌芽，最早可以追溯到周代，据《周礼》记载当时已有病名和诊疗的记录。秦汉至隋唐五代期间，由于缺乏对病证的描述和分析，医案未取得突破性进展。宋金元时期，医案专著开始出现，医籍附案也相继增多，中医医案得到空前发展。明清时期，医家重视医案及其研究，此时是中医医案的成熟阶段。清代以后医案主要分为两大类：总结式医案和交代式医案，尽管随着时代的发展，古医案虽有些演变，但主要内容大致相同，每一个医案都由病情、病机、立法和方药组成。

2. 学习医案的重要性

中医医案又称之为诊籍、脉案、病案等，是医者实践时的真实记录，医案不仅浓缩了各医家的学术思想承载着各医家丰富的诊疗思路和经验，古医案是祖国医学宝贵财富之一，每份医案都是中医大家的毕生心血，其中蕴含的独特诊疗技术与经验值得我们仔细研学。正如国学大师章太炎先生曾言：“中医之成绩，医案最著，欲求前人之经验心得，医案最有线索可循，循此钻研，事半功倍。” [1] 又如著名医家张山雷云：“多读医案，绝胜于随侍名医。”可见中医医案对于中医学的发展具有极其重要的意义。

2.1. 医案学习是提高学生临床思维能力的捷径

医案是整个医疗过程的完整记录，也是医生临床思维最直接的体现，所以我们只有熟读名家医案和后世名医大家注释的辩证要点以及用药技巧，方能寻求前人的经验心得、成功奥秘、汲取失败教训、事半功倍的培养出中医独特的临床思维、提升临床诊疗能力 [2] 。医案是沟通理论与实践的最佳桥梁，由于医案大多数是医家对个人经验的总结，内容上都记录的比较详细——从辩证思维到基础用药，并不是盲目的说教或简单的叙述疾病的诊疗过程，这样一方面有利于初学者学习，将理论与实践相结合，也方便初学者在较为繁杂的病证中发现中医辩证规律，从而使辩证思维能力逐步发展，当前中医基础教学与临床教学严重脱节是造成中医教育近年严重下滑的主要因素，医案恰好能弥补这一点，可见其重要性，医案学习为中医教学与临床衔接提供了最佳桥梁 [3] 。多读医案有利于感受中医基础理论之奥妙、领略中医药之功效，深化所学知识，温故知新、提高辩证水平是及早树立临床思维最有效的方法。因此历代医家重视医案研究以期启迪思维、取得经验。通过研究医案不仅可拓宽视野，亦可汲取名家辩证方法、用药特点、经方验方，对促进中医辨证水平及思维发散有一定重要作用。

2.2. 医案学习能深化对理论知识的理解

深厚的理论基础和反复的临床实验是医术精进的基石，医案恰好是基础和实践的最佳桥梁。如何廉臣在所说：“医学一道，半以医案为师，半以病人为师。”因此反复的揣摩、研究医案能从中获益，加深中医理论认识。如清代医家徐灵胎就记载过这样一篇医案：松江王孝贤夫人素有血证，时发时止，发则微嗽，又因感冒变成痰喘，不能著枕，日夜俯几而坐，竟不能支持矣。是时有常州名医法丹书，调治无效，延余至。余曰此小青龙证也。学习这则医案时，首先要熟悉仲景《伤寒论》中小青龙汤对的条文，如第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。《金匮要略》中“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。这些个条文都揭示了小青龙汤的主治病机：外有表寒内有水饮，而案中的吐血并不是小青龙汤的适应症，但患者出现咳喘不得卧，徐灵胎果断用小青龙汤控制了病情。由于仲景言：“亡血不可发汗……衄家不可发汗”之说，徐灵胎则认为“急则治其标，缓则治其本”，患者虽素有血症，为汗法之禁忌，若不治其痰喘，则会危害生命矣，饮毕安。小青龙汤虽是治疗外寒内饮的经验效方，对证用药，往往有出奇疗效，但若不对证，也会有出血、烦躁、心动悸的可能 [4] 。通过学习这则医案，我们可以更深入的了解和掌握小青龙的症状和主要治疗机制；其次对于那些表里证兼备的患者，如何确定其治疗的顺序。借助医案中生动有趣的案例可以使刻板的文字形象化，并以此激发学生的深入思考，从而加深对经典条文的领悟与认识。

3. 现今医案存在的问题

经济要发展、国力要增强、社会要进步关键靠科技、核心靠人才、根本靠教育，当今世界是经济全球化时代，教育在国际上同样要面对教育合作与竞争这一新的挑战。在当前教育热度高涨的中国，没有任何一个学科能像中医学那样处于尴尬境地，如何教育和发展中医，高等中医教育面临着前所未有的机会和挑战 [5] 。研究医案，是对前人分析解决问题的思路上有深刻的理解与反思，正如学则一分医案，长则一分经验。中医要迈向未来、走向世界，这是每一个青年学者的职责所在。笔者认为正视医案现存的问题，才能更好的研究、继承医案。

3.1. 医案信息缺失

由于时代的变迁，语言文字的发展，古医案经过历史长河的洗礼，使得多数古医案信息不全或模糊，这给中医学者的学习研究带来了诸多不便。在现存医案中，尤其是明代以前的医案，很多案例描述过于简单，不仅辨证时无充足依据、在论治时也没有抓住病机要点。宋兴 [6] 认为之所以会出现这种情况，大概有以下几点原因：语言文字演变的影响、后世取舍的影响、医家性格的影响等。

3.2. 现代医学成分过多

在西方医学不断引进和盛行的情况下，为了适应新形势和传统医案在中医服务形式转变的要求下出现了较大的改变，在逐步向病历过度，尽管强化了规范性与全面性，但医案的趣味性和议论的内容明显被遏制了。中医医案本是中医药方法诊治疾病的记录，理应记载以中医理法方药诊治疾病过程的内容为主，而不是根据现代医学的病理、生理和中药药理来选方用药，同时医案中合用西药的现象也越来越多，这样是不利于中医事业发展的 [7] 。

3.3. 理论丰富、实践不足

中医学是以实践为主的学科，如果仅仅是文本的点校刊行、训诂注释已不足以使中医药文化发扬光大，更重要的是在深入研究、挖掘的基础上参与临床实践，正如明代王廷相言：“耳目之闻见，善用之可以广其心”，通过实践让其发挥更大的作用——启灵机、资参证、化为己用，使古人的智慧完成时空的跨越，实现古今无障碍交流，为临床的诊治提供理论支持和思维方法，才能真正做到古为今用。

3.4. 书写规范欠佳

近年来，尽管数据挖掘技术研究医案得到了广泛运用，该方法的使用使研究人员取得了不错的成果。由于古医案缺乏规范与条理，这一技术对数据规范性的要求与古医案特点之间存在些许矛盾，主要体现在医案处理的标准化和研究结果方面，缺乏规范的古医案一直是医案数字化研究中的重难点问题 [8] 。仅从数字角度挖掘的医案信息不能解读医案中隐含的知识，不可直接运用于临床及科研工作。

由于上述这些因素的影响，使人们在研究这些医案时难得其要，甚至会产生严重分歧。正因如此，有必要对古医案进一步加以解读、考究。因此，笔者总结了梁教授在生活中学习医案的方法，为学习医案开辟一条新的道路。

4. 医案学习对研究生的培养作用

人在解决问题时，都要运用头脑的思维与智慧，不能生搬硬套书本。学习医案能培养学生的逆向思维、发散思维、比较思维，提高其临床诊疗技能。

4.1. 失治误治、汲取经验，训练逆向思维

所谓逆向思维就是摆脱常规思维的羁绊，具有创造性的一种思维方式，能培养学生发现问题的能力。仲景特别重视失治、误治，在《伤寒论》中记载失治、误治的条文就多达168条，内容涉及误下、误汗、误火攻等，以警示后学。如第351条“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”。此时可以询问学生：“本案为什么要用麻黄升麻汤？为什么不用禹余粮赤石脂汤？”“大下后为什么会出现手足厥逆？”这是因误治导致邪气不除，正气受损，虚实夹杂而产生的一系列变证。这样一步步引导学生从失败的例子中积累经验，认真掌握方剂的适应证。学习医案博采众家之长，无疑是中医人才成长的必经之路。只有循序渐进，反复训练，才能达到事半功倍的效果 [9] 。

4.2. 守正创新、古方今用，训练发散思维

发散思维就是对某个问题有不同的看法，从不同的角度和途径去解决问题，并没有唯一的答案。如大承气汤原治疗痞、满、燥、实的阳明腑实证，现代应用范围相当广泛，据报道 [10] ，大承气汤在各个系统疾病方面均有治疗作用，如便秘、胰腺炎、肠梗阻等，但也有数据表明大承气汤也可对呼吸系统疾病、心血管疾病、神经系统疾病有治疗作用。其作用机制主要有：1) 促进肠道腺体分泌(如芒硝的有效成分)；2) 促进肠道蠕动、缓解肠道压力，有助于排便；3) 同时还有一定的抗菌作用，能避免全身感染，抑制炎症因子表达，从而减轻炎症反应；4) 降低颅内压、增加供氧量，改善意识等。这样扩大学生的阅读，增加知识面不仅高效的完成了教学目标，还有利于训练学生的发散思维。

4.3. 取类比象、理法并举，训练比较思维

著名教育家申斯基讲到：“比较是一切理解和思维的基础，我们正是通过比较来了解世界上的一切。”如《临证指南医案》中：例一：脉右浮数，风温干肺化燥，喉间痒，咳不爽，用辛甘凉润剂；桑叶、玉竹、大沙参、甜杏仁、生甘草、糯米汤煎。例二：邪烁肺阴，咳嗽咽痛，晡甚；玉竹、南沙参、冬桑叶、川斛、元参、青蔗浆。例三：阴亏，挟受温邪，咳嗽头胀，当以轻药；桑叶、杏仁、川贝、白沙参、生甘草、甜水梨皮。三个医案均为咳嗽，但证型不同，例一为风热犯肺之津伤证，例二为外感温燥邪气损伤肺胃之阴，出现咳嗽、咽部疼痛。例三是本为阴虚之体，又复感风热之邪，最易化燥。在遇到这种医案时，可以提问学生：“三者的异同？”让学生体会同一个疾病，为何治法不同？从而引导学生体会“治病必求本”的治疗原则。做到在比较中鉴别，在鉴别中深化认知，提高诊疗能力 [5] 。

5. 总结与展望

研究中医医案可以让学生有机会和名医大家直接对话，领略中医药在疾病治疗中的疗效，增强学生对中医药学习的信心，并进一步深化对所学内容的认识，温故知新，循序渐进的学习医案，能在有限的时间里，开阔视野，提高认知能力及用药技巧，为在短期内提高辩证水平提供了最方便的途径，不失为研究中医的一条捷径，这对逐步培养中医思维模式亦有十分重要的作用 [3] 。因此中医医案的学习对于中医学的发展及研究生临床思维能力的培养具有极其重要的意义。加强研究生对医案的学习，其目的除了能学习各医家的诊疗经验，还可以通过总结系统有效的学习方法使其认识到医案的研究价值，利用医案当中的有效信息，从而凝练总结出医家的辨证论治及组方用药规律的思路。因此加强专业型硕士研究生对医案的学习不仅能深化理论知识、开拓诊疗思路还能提高临床诊疗能力。

基金项目

1) 基金项目：黑龙江省教育教学改革项目：项目名称：基于“国家名老中医医案强化学习法”的专硕中医临床实践能力培养研究(SJGY20210832)；2) 基金项目：黑龙江省教育教学改革项目：项目名称：“三全育人”视角下思政元素融入中医诊断学课程的研究与实践(SJGY20210823)；3) 基金项目：黑龙江省教育教学改革项目：基于岗位胜任力的高职高专中医学专业中医基础模块微课的匹配研究(SJGY20180482)。

文章引用

梁国英,邱梦珍,黄敬文,安丽凤,孙志文,李贺薇,李 慧,李庆伟. 浅谈医案学习对提升专业型硕士研究生临床思维能力的作用
The Role of Medical Case Study in Enhancing the Clinical Thinking Ability of Professional Master’s Students[J]. 教育进展, 2024, 14(02): 1659-1663. https://doi.org/10.12677/AE.2024.142256

参考文献