¹青海大学，青海 西宁

²青海大学附属医院泌尿外科，青海 西宁

收稿日期：2022年10月1日；录用日期：2022年10月27日；发布日期：2022年11月3日

摘要

目的：经皮肾镜作为治疗肾结石的主要方式之一，其术后结石清除率及术后并发症的发生情况，一直是临床医生关注的重点。关于结石清除率目前的研究证明其与术前结石的负荷、结石的位置及积水程度等密切相关。此外，国内外的研究团队纷纷提出自己的肾结石评分系统，用于预测术后结石清除率及术后并发症的发生情况。本文就影响结石清除率的重要因素及肾结石评分系统的研究进展进行综述。

关键词

肾结石，评分系统，结石清除率

Research Progress of Renal Stone Scoring System

Jianyuan Gao¹, Guojun Chen^2*

¹Graduated School, Qinghai University, Xining Qinghai

²Urological Surgery, Affiliated Hospital of Qinghai University, Xining Qinghai

Received: Oct. 1^st, 2022; accepted: Oct. 27^th, 2022; published: Nov. 3^rd, 2022

ABSTRACT

Objective: Percutaneous nephrolithotomy is one of the main methods for the treatment of renal calculi. The stone clearance rate and the occurrence of postoperative complications are always the focus of clinical doctors. Current research on stone clearance rate has shown that it is closely related to preoperative stone load, stone location and water accumulation. In addition, domestic and foreign research teams have proposed their own kidney stone scoring system to predict the postoperative stone clearance rate and postoperative complications. This article reviews the important factors affecting stone clearance and the research progress of renal stone scoring system.

Keywords:Kidney Stone, Scoring System, Stone Clearance Rate

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1. 前言

肾结石在中国作为泌尿系最常见的疾病之一，其整体发病率约为1%~5%，其中南方地区较北方地区多见。在欧美等国家肾结石疾病的发病率也在不断增长，有相关研究指出其终生发生结石病的患病率约为14% (1/7) [1]。虽然经皮肾镜取石术作为治疗肾结石最常用的方式之一，具有微创、出血量低、适应人群广泛等诸多优点 [2]。但经皮肾镜取石术需要从腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，进行碎石及取石活动，作为一种开放性的伤口，其术后也有不少的并发症，比如发热、出血、感染等，尤其是结石残余率 [3]。

随着研究的不断深入，有研究指出结石残余率与结石位置、结石负荷与平均CT值及解剖畸形等成独立相关危险因素 [4] [5]。因此国内外的专家及研究团队发明了各种各样的肾结石评分系统，用来对肾结石的清除率做一定的预测，从而更好地为临床服务。目前主流的肾结石评分系统包括：S.T.O.N.E.评分系统、S-ReSC评分系统、Guy’s结石分级系统、SHA.LIN评分系统及CROES肾结石列线图 [6] [7]。下面将对这些肾结石清除率的影响因素以及评分系统进行介绍，并探讨评分系统在预测清石率及并发症发生率方面的不同特点。

2. 影响因素

2.1. 结石负荷

在既往的不少研究中都指出，结石负荷是肾结石清除率的重要影响因素之一，我们通常将结石的面积、结石体积或者结石最大横径称为结石的负荷。在CT图像中人们通常使用长 * 宽 * π * 0.25来计算结石负荷，或用CT值的高低来区分是否为高负荷结石，一般将CT值在1000~1300 HU称为高负荷肾结石。在一项国外的研究中指出拥有低HU密度结石的患者在行经皮肾镜术后拥有更高的结石清除率、更少的术后并发症及出血 [8]。

2.2. 结石位置

结石的位置与结石的清除率也密切相关，当结石处于肾下盏附近时结石的清除难度就会大大增加，可能由于处在此位置的结石给术者的操作带来了不小的困难，从而导致结石清除率的下降。也有人指出肾脏内多处分布的结石，也会给术者带来不小的麻烦。在一项对结石所占盏数对肾结石清石率的影响研究中指出当结石负荷基本相同的情况下，结石所占的盏数大于或等于3盏时，结石清除率随着结石所占盏数的增加而明显减少 [9]。

2.3. 肥胖程度

国外的研究发现经皮肾镜取石术可安全用于肥胖患者，但手术时间较长，无结石率较低，术后干预率较高 [10]。而在国内的研究却发现肥胖患者与结石清除率并无影响 [11]。笔者认为肥胖患者脂肪层较厚，可能会导致经皮肾镜通道变长，术者的操作难度增加，有一定的几率可能造成肥胖患者结石清除率的下降。

2.4. 积水程度

毛厚平等 [12] 通过对由于肾结石导致不同程度肾积水的患者进行研究，结果发重度肾积水是影响结石清除率的重要因素，重度肾积水可导致经皮肾镜取石术的效率减低。朱成城等 [13] 发现，利用人工制造肾积水的方式，使集合系统扩张，对于经皮肾镜的穿刺有一定帮助，好的穿刺点可以大大降低结石的残余率。因此对于重度积水可能由于重度积水导致肾皮质变薄，从而使术中出血的风险增加，最终导致结石清除率下降。

3. 评分系统

3.1. SHA.LIN评分

SHA.LIN评分系统是2015年由中国人自己提出来关于肾结石评分的一套评分系统，该评分系统对肾结石清除率具有良好的预测作用，为术前了解结石的复杂程度，术中碎石的困难程度及术前与患者家属的沟通，提供了一定的参考性。它对结石的解剖分布进行赋值，根据结石的不同位置以及是否为鹿角形结石分为1~4分，同时对肾积水的程度进行了重新划分，将肾积水程度分为轻度、中度及重度，分别赋予1~3分。具体评分标准见表1：

表1. SHA.LIN评分系统

3.1.1. 结石清除率

国内外有不少的研究均可证明其SHA.LIN评分系统对预测结石清除率的能力具有良好性。马龙等 [14] 通过SHA.LIN评分系统对经皮肾镜取石术治疗的肾结石患者进行验证，结果发现SHA.LIN评分系统中结石负荷、解剖分布、通道长度及受累肾盏数对预测结石清除率起关键性作用。

3.1.2. 并发症

在国内的一项研究中指出SHA.LIN在预测结石清除率方面准确，但不能预测术后并发症 [15]。陈星等通过回顾性分析了90例经皮肾镜取石术治疗的肾结石患者，也得出相似的结果 [16]。彭国辉等 [17] 通过收治的123例行经皮肾镜取石术的肾结石患者，发现SHA.LIN对结石的清除率及术后并发症的预测具有良好性。霍旺胜等 [6] 通过研究证明SHA.LIN评分系统在预测手术出血量方面效果良好。

因此SHA.LIN评分系统对预测结石清除率的效果毋庸置疑，但对于预测并发症方面，说法不一。有待于大样本、多中心的进一步研究证明。

3.2. S.T.O.N.E.评分

Okhunov等 [18] 进行了广泛的文献回顾，找到了影响结石清除率的五个重要影响因素(结石大小、管道长度、梗阻程度、受累结石数量、结石密度)，并于2013年首次提出S.T.O.N.E.结石评分系统。根据给这些变量进行赋值，使评分系统在5~13分浮动。评分越高则意味着结石的复杂程度越高，结石的清除率越低。具体评分标准见表2：

表2. S.T.O.N.E.评分系统

3.2.1. 结石清除率

陈凤婷等 [19] 通过63例行经皮肾镜取石术患者，验证了S.T.O.N.E.评分系统的有效性，有研究者认为样本量太少，不足以验证其有效性，周立权等 [20] 收集了1797例行经皮肾镜取石术患者，术前用S.T.O.N.E.肾结石评分系统进行评分，再次验证了评分的有效性。但上述判断术后是否有结石残留，通过仅仅通过B超或腹部平片作为判断，可能在敏感性及特异性上存在一定的误差。为此王凤龙等 [21] 对患者术后结石残留率的情况行CT复查，研究显示结石的残留率与评分高低具有相关性。

3.2.2. 并发症

在国内的一项研究中指出S.T.O.N.E.肾结石评分适用于结石的术前评估,可以较好的预测术后并发症的情况 [22]，但在另一项研究中却指出S.T.O.N.E.肾结石评分仅对手术时长有一定的预测作用，对术后并发症并无预测作用 [23]。国内的赵华等 [24] 研究发现S.T.O.N.E.评分系统在经皮肾镜取石术治疗肾结石术后与肾结石清石率具有负相关性，但和并发症的相关性还有待于进一步深入的研究。

因此S.T.O.N.E.评分系统对预测结石清除率的效果得到了充分的验证，在对术后并发症的预测，不同的研究团队给出了不同的意见，有待于进一步的研究。

3.3. Guy’s分级法

2011年Thomas等提出了Guy’s结石分级系统，该评分创新型的根据结石的位置和肾脏的解剖关系，将其分成四个级别来对应经皮肾镜取石术的困难程度。其中随着等级的升高，其结石的清除率越来越低。具体评分标准见表3：

表3. Guy’s分级法

3.3.1. 结石清除率

Withington等 [25] 通过查找2004至2014年间荟萃分析，发现Guy’s Stone评分ROCAUC为0.69，表明了对预测术后结石清除率有一定的预测作用，但还需要进一步评估该评分系统的可靠性。另一项研究中通过对166例经皮肾镜取石术(PCNL)患者术后无石标准进行分级，研究发现Guy’s Stone评分在不同标准的结石清除下(标准为：无残留、<2 mm及<4 mm)，清石率与其均有一定的相关性 [26]。Swarnendu Mandal等 [27] 指出在部分研究中，术后使用腹部平片来复查结石残余率，众所周知例如代谢性肾结石(尿酸结石或胱氨酸结石)在腹部平片上未显影，可能对判断结石的残留率造成一定的误差。因此Fabio C Vicentini等 [28] 通过CT来复查术后结石清除情况，结果仍证明Guy’s分级法对术后结石清除的预测效果良好。

3.3.2. 并发症

Sinha等 [29] 通过142名接受经皮肾镜取石术的患者进行了前瞻性评估。Guy’s Stone 评分是一种简单且易于重现的系统，可用于术前预测无结石率和围手术期并发症发生率。Aldaqadossi等 [30] 通过研究儿童肾结石病患者发现Guy’s Stone分级系统与小儿并发症显着相关。但Kevin Labadie等 [31] 却认为Guy’s分级系统并不能预测术后并发症的发生情况。

综上所述，Guy’s分级系统相比与前面两种评分系统相比，更为简单、快捷。仅通过简单的观察术前CT图像，即可判断出其等级，从而更好的判断结石的复杂程度，可能对选择手术的方式及术前谈话起到一定的辅助作用。但对于预测术后并发症，大家也是众说纷纭，有待于进一步大样本的研究。

3.4. CROES评分

2013年Smith等 [32] 提出CROES肾结石列线图，它通过对世界上96个大型数据库中2806名患者数据编制而成。首先确定了几种术前影响术后结石清除率的重要因素，采用多元逻辑回归，将具有统计学意义的因素设计成列线图，从而建立新的肾结石评分系统。Smith等通过验证CROES评分，其预测结石清除率约为0.76。其计算方式为：1) 计算最长径与最宽径，然后计算最长径 * 最宽径 * 0.785得出结石负荷，多个结石计算其和；2) 结石位置 ：分为肾上盏、中盏、下盏、肾盂、多发结石位置(包括鹿角形肾结石)；3) 既往结石治疗史：包括多种方式联合治疗、经皮肾镜取石术、输尿管镜治疗、切开取石术 、体外冲击波碎石术；4) 是否为鹿角形肾结石。5) 结石数量分为单发和多发；6) 治疗中心年PCNL治疗量。每项参数可通过列线图得到一定的分数，计算六项参数得分数之和，再带入列线图中。具体评分标准见图1。

3.4.1. 结石清除率

Caglayan等 [33] 通过对120名行经皮肾镜取石术的儿童患者行回顾性分析，根据术后有无结石状态进行分组，发现CROES评分是结石清除状态相关的独立因素(OR：0.98495%)，从而证明了CROES评分与结石清除率密切相关。Kailavasan等 [34] 通过3888名儿科患者也发现CROES评分是有力的支持性证据。Polat等 [35] 对65岁及以上因肾结石接受经皮肾镜取石术的患者进行回顾性分析，认为CROES评分对于65岁及以上患者也是有力的支持性证据。因此基于机器学习的CROES列线图软件是用于记录、处理和预测术经皮肾镜取石术后结果的工具，我们应该广泛应用利用外部数据来验证该系统的准确性。

图1. CROES肾结石列线图

3.4.2. 并发症

目前尚未找到相关文献提示CROES评分与术后并发症密切相关。

3.5. 改良型S-ReSC评分

Chang Wook Jeong [36] 通过分析了155名接受PCNL的患者的结果于2013年提出改良型S-ReSC评分，在他们的研究中，所有患者都接受了术前CT成像，以确定S-ReSC评分。他们对于结石清除率的定义是没有任何可见的残留碎片，在1个月的随访期后使用CT图像进行评估。他们创新性的使用这种仅依赖于结石位置，无论结石的大小、数量或密度如何，均通过受累肾盏的数量来计算评分，从而为预测结石的清除率提供了一种简单的方法。具体评分标准见表4，结石的位置分布划分图见图2。

表4. 改良型S-ReSC评分

图2. 改良型S-ReSC评分

3.5.1. 结石清除率

金艳阳等 [37] 通过198例行经皮肾镜碎石取石术患者，回顾性分析了改良型S-ReSC评分在预测结石清除率方面的作用，她将术后患者分为结石残留组与无结石残留组，应用S-ReSC评分系统结果发现：无结石残留组的S-ReSC评分中位数为4，结石残留组的S-ReSC评分中位数为7，两着之间存在着明显的统计学差异。其S-ReSC评分系统AUC (0.833, 95%CI 0.749~0.917)。在国外的一项针对鹿角形结石的研究中，共纳入160例患有鹿角肾结石并接受经皮肾镜取石术的患者。结果证明S-ReSC评分系统可以有效预测鹿角结石术后无结石状态 [38]。

3.5.2. 并发症

目前尚未找到相关文献提示S-ReSC评分系统与术后并发症密切相关。

4. 对比研究

4.1. 二者结石评分系统之间的比较

国内的一项研究中对S.T.O.N.E.结石评分系统和Guy’s分级法在同一样本量下进行对比分析，通过对97例行经皮肾镜取石术的患者行回顾性分析，发现两种评分系统均可预测术后结石清除状态，且两者之间预测结石清除率无明显区别。但两种评分系统对预测术后并发症并无相关性 [39]。

4.2. 三者结石评分系统之间的比较

在对Guy’s分级法、S.T.O.N.E.结石评分系统和CROES肾光度计列线图三者之间的对比中，Biswas等 [40] 研究团队得出结论：三种评分系统各有特点，在行预测术后结石清除状态均有效，且三者之间无统计学差异。但较为可惜，该研究团队并未研究其三种评分在并发症上的差异性。

另一项国内的研究中，对S.T.O.N.E.结石评分系统和Guy’s分级法及SHA.LIN评分系统在同一样本量下进行对比分析，试图通过在同一样本量下作对比，找到最优的评分系统。结果发现这三个评分系统与结石清除状态及手术时间的长短密切相关，且三者之间亦无统计学差异。在对预测术中出血量方面，SHA.LIN评分系统明显优于其余两评分系统 [6]。

4.3. 四者结石评分系统之间的比较

国外的一项研究中运用了四个评分系统(即STONE、Guy’s、CROES、S-RESC评分系统)用于预测成人患者结石清除率(SFR)和并发症的术后结果。分析了来自349例经皮肾镜取石术(PCNL)患者的数据。结果发现所有评分系统均与结石清除状态显着相关；S-ReSC评分系统似乎具有最强的预测能力。然而，所有的评分系统都不能准确预测术后并发症的发生 [41]。

综上所述，每种评分系统都有其优点和缺点，通过上述文献的研究发现，它们预测结石清除率的能力几乎相同，且无明显的统计学差异。但对预测术后并发症的能力，SHA.LIN评分系统、STONE评分系统及Guy’s分级法这三个评分系统目前没有准确的结论，有待于进一步更加深入的研究。CROES肾光度计列线图和S-RESC评分系统从目前文献来看并未找到与术后并发症相关的证据，但笔者认为所有的评分系统既然能预测结石的清除率，也应该可以预测术后并发症的发生率。最优的评分系统应该兼具预测结石清除率及术后并发症的能力，且使用简单具有广泛的适用性。

文章引用

高健源,陈国俊. 肾结石评分系统的研究进展
Research Progress of Renal Stone Scoring System[J]. 临床医学进展, 2022, 12(11): 9796-9805. https://doi.org/10.12677/ACM.2022.12111413

参考文献