浙江理工大学法政学院，浙江 杭州

收稿日期：2023年10月30日；录用日期：2023年11月22日；发布日期：2024年2月5日

摘要

保险理赔难的问题亟待解决，惩罚性赔偿机制的引入可以有效缓解现有制度规制无力和救济不足的难题。本文从我国保险领域适用《消保法》惩罚性赔偿的司法适用现状出发，发现保险理赔环节直接适用《消保法》第五十五条之规定可能存在部分保险相对人难以获得消费者的主体资格、不当理赔行为难以被认定为欺诈和固定的赔偿模式无法发挥惩罚性赔偿功能等适用障碍，并提出了相应的完善建议，有助于解决保险理赔难的问题。

关键词

惩罚性赔偿，不当理赔，保险消费者

The Application of the Consumer Protection Law’s Punitive Damages Rule to Insurers’ Bad Faith and Unfair Claims Settlement

Yiyi Liao

School of Law and Politics, Zhejiang Sci-Tech University, Hangzhou Zhejiang

Received: Oct. 30^th, 2023; accepted: Nov. 22^nd, 2023; published: Feb. 5^th, 2024

ABSTRACT

The problem of difficult insurance claims has yet to be solved, and the introduction of a punitive damages mechanism can effectively alleviate the difficulties of the existing system’s weak regulation and insufficient relief. This article from the insurance field in China to apply the “Consumer Protection Law” punitive damages of the judicial application of the status quo, found that the insurance claims link direct application of the “Consumer Protection Law” Article 55 of the provisions of some of the insurance counterparty may be difficult to obtain the consumer’s subjective qualification, the improper settlement of claims is difficult to be recognized as fraud and the fixed compensation model can not play the punitive damages function of the obstacles to the application of the insurance claim, and puts forward the corresponding recommendations for the improvement of the insurance claims, which will help to solve the problem of difficult insurance claim settlement.

Keywords:Punitive Damages, Bad Faith and Unfair Claims Settlement, Insurance Consumer

Copyright © 2024 by author(s) and Hans Publishers Inc.

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1. 问题的提出

“投保容易理赔难”的乱象在保险消费领域时有发生，保险人不当拒赔、免赔、拖赔、减赔等不正当履行保险合同义务的违约行为屡见不鲜，根据近十年保险监管部门持续向社会公众公示的季度及年度保险消费投诉情况，理赔纠纷长期占据了财产保险投诉总量的70%，在人身保险投诉总量中的占比也基本可以达到10%以上。

但是，现行违约损害赔偿的救济模式以补偿性赔偿为主，在履行利益和可预见性规则的限制下，实践中保险相对人仅能就保险金及相应逾期利息获得赔偿，保险人不会因此产生其他赔偿责任 [1] ，再加上部分保险相对人会基于诉讼成本的考量主动放弃维权，极低的违约成本进一步助长了保险人实施不当理赔行为的可能性 [2] 。惩罚性赔偿机制的引入或许可以有效缓解传统违约责任规制无力和救济不足的问题，因为惩罚性赔偿主要指的超出实际损害数额的赔偿，其具有充分补偿原告损失、制裁不法行为和遏制加害人及社会一般人的多重功能 [3] 。鉴于保险领域已出现适用《消保法》惩罚性赔偿规则的司法判例，本文拟在此基础上进一步剖析《消保法》惩罚性赔偿规则在保险理赔中适用可能存在的障碍，并提出相应的完善建议。

2. 《消保法》惩罚性赔偿规则在保险领域的司法适用现状

笔者在威科先行法律信息库中以惩罚性赔偿、三倍赔偿作为关键词；关键词搜索范围为裁判理由及依据；民事案件类型；案由为保险纠纷、人身保险纠纷或财产保险纠纷；审判程序为一审、二审或再审；裁判文书类型为判决书或裁定书等条件进行检索，排除法院未对惩罚性赔偿的适用进行实质审理的不相关案例后，共得到裁判文书183份，其中不支持适用惩罚性赔偿的司法判例共有162份，而支持适用惩罚性赔偿的判例仅有21份。检索结果见表1。

表1. 裁判文书检索结果

从裁判结果来看，法院支持保险相对人惩罚性赔偿诉求的裁判文书数量可谓寥寥，其原因主要是法院对惩罚性赔偿的适用持审慎态度，且司法实践中对于惩罚性赔偿是否可以适用及如何适用于保险领域的认识不统一，审判标准尚未形成 [4] 。下文将对司法实践中的争议焦点和不同裁判观点进行简要介绍。

2.1. 保险是否属于《消保法》的调整范围存在争议

关于保险是否属于《消保法》的调整范围，保险相对人是否可以适用其中的惩罚性赔偿规定。支持者多认同购买保险产品符合《消保法》第二条¹规定的“生活消费需要”，或依据《消保法》第二十八条²保险经营者负有信息披露义务这一规定来直接认定《消保法》已将保险消费纳入调整范围，还有法院认为对保险相对人适用《消保法》惩罚性赔偿规定符合《消保法》保护弱势消费者的立法目的。例如尤某诉新华人寿保险案中，二审法院认为保险消费者处于非常弱势的地位，对保险欺诈行为适用《消保法》惩罚性赔偿的规定可以对保险欺诈起到警示和惩戒作用，且保险产品的目的是保障个人财产和生命健康，使被保险人在发生意外、损害后果后能弥补损失，具有保障、补偿功能，符合《消保法》所称的生活消费范畴³。

与此同时，反对者则认为具有投资属性的保险产品不符合“生活消费需要”，或依据《九民会议纪要》第七十二条⁴、第七十七条⁵的规定精神反对《消保法》惩罚性赔偿规则的适用，还有法院以保险相对人未产生损失为由拒绝惩罚性赔偿的适用。例如魏某诉平安人寿保险一案，一审法院认为投保“分红型”保险属于以获取回报为目的的投资理财行为，而不仅仅是为了获得人身保障的“生活消费需要”，不符合《消保法》规定的“消费者”身份⁶。

2.2. 保险人欺诈行为的认定标准不一

关于保险人的行为是否构成欺诈。法院多依据《民通意见》第六十八条⁷的规定，认为当投保人因保险人故意不正当履行信息披露义务而产生错误认识并与之订立保险合同的，构成欺诈。例如杨某、宋某诉太平洋人寿保险案中，二审法院认为保险公司虚假宣传，故意隐瞒真实情况，使得原告作出错误的意思表示，可以认定保险公司存在欺诈行为⁸。也有法院认为若保险人的行为严重违反诚实信用原则，也应该构成欺诈。例如李某诉中国人寿保险公司案中，二审法院认为，“欺诈实质上是当事人有违诚实信用原则的一种体现，在认定保险公司是否存在欺诈时，法院会对双方的诚信加以考虑，本案中的保险公司承保后又违法单方解除合同的行为，具有欺诈性质，违反诚实信用原则。”⁹。

另一方面，当保险人在签订和履行保险合同的过程中符合已履行提示说明义务、主观上不具有欺诈故意、投保人的投保意愿未受影响中的任一种情形时，法院会更倾向作出保险人的行为不构成欺诈的事实认定。

2.3. 惩罚性赔偿的计算基数缺乏统一标准

关于惩罚性赔偿的计算基数，司法实践中主要存在保险费和保险费的收益损失两种裁判观点。在李某诉人寿保险一案中，一审与二审法院均支持了李某要求保险公司按照已交保险的三倍数额予以赔偿的主张¹⁰。在石某诉阳光保险公司一案中，一审法院支持了原告三倍保险费数额的赔偿主张，但二审法院认为涉案保险产品支付的对价不应当以保险费67万元为基准进行计算，将犹豫期后退保的现金价值与已交保险费用的差额作为投保人购买涉案保险产品的对价较为适当，再审法院也认为若将全部保险费作为惩罚性赔偿金的计算标准，将会涵盖自然人财务投资的风险损失，不符合惩罚性赔偿金的制度目的¹¹。

3. 《消保法》惩罚性赔偿规则在保险理赔中的适用障碍

3.1. 保险相对人难以获得消费者的主体资格

首先，《消保法》第二条将消费者的主体资格限定在“生活消费”的范围内，但“生活消费”的范围会随着社会经济的发展变化，最高人民法院在请求出台《消保法》司法解释的回复中也提到目前对“生活消费”下定义存在一定困难，学界和司法实践对此也存在不同程度的认识分歧。保险产品同时具备保障和投资的特殊属性使得部分购买投资型保险的保险相对人可能被判定为不符合“生活消费需要”，从而被《消保法》拒之门外。

其次，相较于自然人，法人和其他组织的投保目的多为生产经营所需，且相较于保险人而言，法人和其他组织也不一定处于弱势地位 [5] ，因此对于法人和其他组织是否具备消费者的主体资格也同时存在两种截然不同的意见，而反对方可能会直接将投保的法人和其他组织群体排除在《消保法》的调整范围外。

最后，《保险法》平等保护保险活动当事人合法权益的立法宗旨与倾斜保护消费者一方的《消保法》存在冲突，两部法律所规定的权利义务关系也存在明显差异，《消保法》在保险领域的全盘适用可能会产生法律适用上的混乱 [5] ，两部法律在不同程度上的差异会增加裁判者在保险领域适用《消保法》的疑虑。

综上，保险相对人可能受上述种种因素的影响而不能成功获得消费者的主体资格，从而失去了适用《消保法》惩罚性赔偿的法律依据，惩罚性赔偿的诉请自然无法得到法院的支持。

3.2. 保险人的不当理赔行为难以被认定为欺诈

《消保法》惩罚性赔偿责任的适用范围局限于经营者的欺诈行为，难以涵盖保险人不当理赔行为的全部情形。虽然司法实践尚未形成统一的欺诈认定标准，但从司法审理过程来看，大部分裁判者在认定保险人是否构成欺诈的过程中，都不约而同地使用了民法中关于欺诈的定义，而民法上的欺诈行为与合同的可撤销制度相联系，使得法官较为关注保险相对人在订立保险合同时的意思表示是否真实，导致保险欺诈的适用范围被限定于保险合同的签订阶段，无法涵涉保险人的理赔行为，客观上阻碍了对保险人不当理赔行为施以惩罚性赔偿的可能性。例如郝某诉平安人寿保险案中，二审法院认为，“平安公司的赔付行为系单方行为，郝某并不会因平安公司的理赔决定产生错误认识并作出违背其真实意思的意思表示。故本案不能适用消费者权益保护法中关于欺诈的规定。”¹²。

3.3. 固定的赔偿模式无法充分发挥惩罚性赔偿的功能

惩罚性赔偿数额计算标准固定，惩罚性赔偿的功能难以充分实现。《消保法》第五十五条规定了“购买商品的价款或者接受服务的费用的三倍”的固定模式，即保险费或保险费收益损失的三倍。虽然固定模式的惩罚性赔偿数额更明确也更具操作性，统一的裁量标准还有利于减少同案不同判的发生，但其计算标准与保险人的主观恶性程度无关，与保险相对人的实际损失间的关联性也不强，法官无法根据个案情况进行具体分析，一方面无法基于保险人的主观恶性程度对其处以“适当”的惩罚，另一方面保险人不当理赔行为的可谴责性无法通过惩罚性赔偿的数额昭示公众，威慑和预防同类不当理赔行为的效果也将大打折扣 [6] 。

4. 《消保法》惩罚性赔偿规则在保险理赔中的适用完善

4.1. 明确保险消费者的主体概念

传统以“为生活消费需要”界定消费者主体资格的方法论并不能很好地适用于保险消费领域，导致学理界和司法实践都对此争论不休，故而我们应当回归《消保法》的立法初衷，立足于市场失灵的理论基础，从经济法的社会利益本位观和公平观出发来重新审视保险消费者的主体概念。

具言之，保险消费者的认定应当考量的重点是保险合同双方当事人的交易地位是否平等、信息是否对称，而不应当局限于保险相对人系自然人还是法人的主体身份，更不能拘泥于投保人购买保险是为了生活消费还是生产经营的目的，也不能将购买投资型的保险相对人排除在外，只要保险相对人与保险人间存在明显的交易地位不平等或信息不对称的情况，该保险相对人就属于保险消费者，可以适用《消费者权益保护法》 [7] 。

4.2. 重构保险欺诈的认定标准

《消保法》具有经济法的部门属性，消费“欺诈”的认定标准不应当直接引用民法或行政法上关于欺诈行为的解释，而应当结合双方地位不平等和信息不对称的具体情况，判断经营者提供虚假信息、隐瞒真实情况的行为是否构成欺诈 [8] 。《消保法》中的欺诈行为与惩罚性赔偿挂钩，其立法目的是通过加大惩罚经营者欺诈行为的力度来维护消费者的合法权益，因此消费欺诈行为并不关注合同的效力情况，由此可以推知保险欺诈行为并不限定于保险合同的签订阶段，而应当合理延伸至保险合同的履行全过程，从而为保险人不当理赔的行为构成欺诈并适用惩罚性赔偿责任提供了可能 [9] 。

具体运用到保险理赔的情景中，保险人不当理赔的行为构成《消保法》规制的欺诈行为。首先，在保险理赔环节，保险人能够以更低的信息成本获取理赔相关信息，又掌握着理赔程序中的主动权，保险人与保险相对人间的地位不平等、信息不对称。其次，基于地位的不平等与信息的不对称，保险人在理赔环节同样负有信息提供的义务。最后，不当理赔行为主要指的是保险人毫无合理依据的拒赔、拖赔和减赔等行为，而提供虚假的理赔信息或隐瞒真实的理赔信息正是其中的必经环节。

4.3. 完善惩罚性赔偿数额计算的基数和标准

实际上，除了由法律统一规定惩罚性赔偿数额或计算标准的固定模式，还有一种由法律限制赔偿金额的范围，法官对惩罚性赔偿金额的判定拥有一定自由裁量权的弹性模式，即法律规定惩罚性赔偿金的上限或下限或上下限，法官可以根据个案情况在限额范围内判罚 [10] 。我国保险消费者惩罚性赔偿制度可以采取弹性模式，一方面法律对惩罚性赔偿金额范围的限制可以杜绝天价罚金的出现，同时其他保险人能够预见到某类不当理赔行为可能导致的惩罚性赔偿数额范围，从而更充分地实现惩罚性赔偿的威慑和预防功能，另一方面赋予法官一定的自由裁量权有利于结合个案情况，使得惩罚性赔偿的数额与保险人不当理赔行为的可谴责性相符，从而更具针对性地实施惩罚的功能。

5. 结语

虽然《保险法》规定了保险理赔的程序，保险监管部门也不断加大监管力度欲解决保险理赔中存在的问题，但保险理赔难的问题始终较为突出，学者们普遍认可惩罚性赔偿机制的引入可以弥补现有违约制度的不足。在我国现行《保险法》尚未明文规定惩罚性赔偿的立法背景之下，司法实践中逐渐出现了在保险领域适用《消保法》惩罚性赔偿规则的现象，但支持惩罚性赔偿的裁判数量实属凤毛麟角。因此本文立足于我国的司法现状，针对《消保法》第五十五条在保险理赔中的适用难题，提出了明确保险消费者的主体概念、重构欺诈的认定标准和完善惩罚性赔偿数额计算的基数和标准的完善建议，有助于激活惩罚性赔偿的多重功能，缓解保险理赔难的问题。碍于篇幅所限，本文集中于现阶段《消保法》惩罚性赔偿规则在保险理赔中面临的主要障碍，而惩罚性赔偿机制的有效运作还需解决保险人不当理赔的类型、惩罚性赔偿数额的考量因素及限额范围、惩罚性赔偿与行政处罚的关系等具体问题，以期充分发挥惩罚性赔偿的功能，根治保险理赔难的问题。

文章引用

廖意意. 论《消保法》惩罚性赔偿规则在保险人不当理赔中的适用
The Application of the Consumer Protection Law’s Punitive Damages Rule to Insurers’ Bad Faith and Unfair Claims Settlement[J]. 法学, 2024, 12(02): 712-718. https://doi.org/10.12677/OJLS.2024.122101

参考文献