¹黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江 哈尔滨

²黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨

收稿日期：2023年5月13日；录用日期：2023年6月7日；发布日期：2023年6月16日

摘要

随着后世温病学理论的不断深入探究和临床经验的积累，清营汤方的运用范围也日渐甚广，不管是对于内伤杂病还是外科疾病都有着显著的临床疗效。皮肤瘙痒除了是一种有瘙痒症状但无明显原发性皮损的疾病，同时也是许多疾病原发性或继发性的常见症状，属于中医学“风瘙痒”“瘾疹”“风疹”范畴，瘙痒症状严重者甚至影响患者的日常生活和心理健康，降低患者的生活质量。本文旨在探究清营汤加减在治疗皮肤病瘙痒症状的临床运用，进一步提高瘙痒症状的临床治疗效果，为减轻患者的生理和心理的痛苦提供新思路。

关键词

清营汤加减，皮肤病，瘙痒，临床运用

Clinical Application of Modified Qingying Decoction in Pruritus Skin Diseases

Yanhua Lai¹, Yingqi Liu^2*

¹Graduate School of Heilongjiang University of Chinese Medicine, Harbin Heilongjiang

²The Second Hospital Affiliated to Heilongjiang University of Chinese Medicine, Harbin Heilongjiang

Received: May 13^th, 2023; accepted: Jun. 7^th, 2023; published: Jun. 16^th, 2023

ABSTRACT

With the continuous in-depth exploration of the theory of warm disease and the accumulation of clinical experience in later generations, Qingying decoction has been widely used; whether it is for internal injuries or surgical diseases, it has significant clinical effect. Pruritus is not only a disease with itching symptoms but has no obvious primary skin lesions, but is also a common primary or secondary symptom of many diseases. It belongs to the category of “wind pruritus”, “addiction rash” and “rubella” in traditional Chinese medicine. This article aims to explore the clinical application of modified Qingying decoction in the treatment of pruritus of skin diseases, further improve the clinical treatment outcomes of pruritus, and provide new ideas for reducing the physical and psychological pain of patients.

Keywords:Addition and Subtraction of Qingying Decoction, Skin Diseases, Pruritus, Clinical Applications

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1. 清营汤方概述

清代吴瑭根据叶天士在《临证指南医案》所记载的治疗温热病热在营分证的方药将其归纳整理命名为清营汤，并在著作《温病条辨》中对其进行了较为详细的论述。而之后随着温病学理论不断发展与完善，清营汤的地位不断提高，逐渐被尊崇为温病学治疗热在营分证的经典方。清营汤方用犀角三钱，生地黄五钱，玄参三钱，竹叶心一钱，麦冬三钱，丹参二钱，黄连一钱五分，银花三钱，连翘二钱。水八杯，煮取三杯，日三服。(《温病条辨·上焦篇》)中指出清营汤适用于治疗手太阴温病热在营分证、手厥阴暑温、阳明温病深入营分、暑痫等 [1] 。吴鞠通在《温病条辨》中谈及清营汤应用方法的相关条文为“脉虚，夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开，暑入厥阴也。手厥阴暑温，清营汤主之；舌滑者，不可与也。”“阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清营汤主之。”

营分证为温病学卫气营血辨证的其中一个阶段，其基本病机是温热病邪入营，灼伤营阴，致阴血不足，心神被扰。温病病邪具有传变迅速、极易伤阴的特点，因此营分证一方面具有邪毒火热、热毒伤络的症状，另一方面又有营阴虚损、津液不足的症状，营分证初期可兼有气分证的症状，日久不愈也可兼有血分证的症状。温病之邪入营，热毒伤阴，煎灼津液，津亏难行，津液难外达于肌表，肌肤缺于濡养而可见皮肤瘙痒、脱屑等；火亢则血热，血热则易生风动血，风盛则燥，血动则溢，皮表可出现瘙痒、斑疹、鳞屑等症状。医家何廉臣曾曰：“惟有凉血清火、宣气透邪为枢要，而宣气为要，未有气不宣而血热能清、伏火能解者。”金银花、连翘、竹叶此三者辛凉质轻，轻扬透泄最宜宣通气机促使营分之邪外达。清营汤是主以清热养阴，辅以宣气透邪，以金银花、连翘、竹叶清热解毒，使营分之邪外达，此乃“入营犹可透热转气”之真谛 [2] 。并且阳明温病热入营分中阳明属里，为多气多血之经，其经气充足，正气强盛，感受邪气后正邪交争最为剧烈，病性易从燥化热化。阳明病大体可分为阳明经证与阳明腑证，治疗大法为清法与下法。阳明经证其表现为热邪散漫，还未与肠胃中燥屎相结，具有向上向外透散之趋势，张仲景将其描述为“蒸蒸发热”“热越”等，其阳明炽热，蒸腾于外，肌肤为之熏灼 [3] 。

2. 皮肤瘙痒的病因病机

皮肤瘙痒是一种有瘙痒症状但无明显原发性皮损的疾病，此外其也是许多疾病原发性或继发性的常见症状，属于中医学“瘾疹”、“风疹”范畴。现代医学研究将皮肤瘙痒的病因归纳为内因和外因两个部分。首先，皮肤瘙痒常常是某些疾病出现在体表的一种症状表现，常见的各系统疾病如糖尿病、尿毒症、肝胆疾病、月经不调、妊娠、内脏肿瘤、血液病、甲状腺疾病、变应性疾病、肠道寄生虫、习惯性便秘、精神焦虑、神经性疾病等。研究表明，瘙痒的发生可能是由于神经中枢机制引起的，也可能与一些机体代谢功能失衡有关。其次，皮肤瘙痒的外在因素常常可能与皮肤状态、功能异常及气候变化紧密相关。此外，在平日工作中和生活中所接触的粉尘、纤维物质、花粉、尘螨，进食某些辛辣刺激性食物、服用或外用某些药物、某些贴身穿着的衣物均可能导致皮肤出现瘙痒 [4] 。从古至今，关于瘙痒的研究甚多，春秋战国时，《内经》中就有对瘙痒性皮肤病的记载，将其称为“苛痒”。汉代张仲景在《伤寒杂病论》一书中也有关于“瘾疹”的记载。另外，两晋南北朝时期《甲乙经》中已有许多使用针灸治疗皮肤疾病的记载。中医学认为，内因是皮肤瘙痒发生的基础，外因是发病的条件，所谓“有行诸于内，必形于外”之即是此理 [5] 。目前，中医学认为皮肤瘙痒的病因病机主要有禀赋不耐，血热内蕴，外感之邪侵袭导致血热生风；久病年老体弱，气血亏虚，血虚生风；饮食不节，过食辛辣油腻，或饮酒，损伤脾胃，湿热内生，化热生风；情志抑郁，五志化火，化热生风等。

3. 清营汤作用于皮肤瘙痒的基础研究

3.1. 性味归经及功效

现临床上犀角多用水牛角代替，水牛角性味苦咸寒，归心肝血分，有清热解毒、凉血之效；生地，麦冬、玄参为增液汤组成，有养阴清热的作用，生地黄甘苦寒，入心肝血分，具有清热凉血，养阴生津的功效；玄参甘苦咸寒，入血分，具有滋阴清热凉血的功效，与水牛角相须为用；麦冬味甘微苦，性微寒，具有养阴润肺、益胃生津、清心除烦之疗效，为治疗热伤营阴之要药；银花味甘，归肺经、心经、胃经，多用于清热解毒、凉血止血；连翘味苦，性微寒，归心、小肠经，具有清热解毒、消痈散结的作用；竹叶心性味为甘辛淡，具有清热除烦、生津利尿的功效；黄连味苦寒，入胃、大肠、心和肝经，具有清热燥湿，泻火解毒的功效，其虽有苦燥之性，但方中多种味甘药能制约其弊而不至于伤阴；丹参味苦、微寒，入心包经和肝经，具有活血化瘀、凉血消痈、除烦安神的疗效，配合苦寒之犀角、黄连、玄参入心营，清除营分瘀血，使脉络通畅，活血不伤正 [6] 。清营汤的组方原则是根据《素问·至真要大论》中“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”而确定的“咸寒苦甘法”。方以水牛角、玄参之咸寒，合黄连、连翘之苦寒，及生地黄、麦冬、金银花之甘寒为主，构成咸寒甘苦之剂。此时邪伏阴分，当清营血分之热与养营血之阴并重，治以咸寒苦甘法。其中的咸寒、甘寒之品，可滋阴养液，使营血中津液充足，而使之不致黏稠，则其聚可散，其流亦畅 [7] 。

3.2. 药理研究

水牛角中含有丰富的蛋白质类成分，角蛋白是构成水牛角的主要蛋白类成分，角蛋白稳定的结构与二硫键形成密切相关，而经过煎煮，人体生物酶的相互作用下，角蛋白可降解释放一些可溶性的肽类成分 [8] 。通过荧光衍生法测定水牛角巯基(-SH)的含量为18.3~38.3 μmol∙g⁻¹，含有巯基的肽类成分可能为水牛角的重要物质，而含-SH部位与水牛角提取液活性评价相比，其抗氧化、抗炎活性显著提升 [9] 。水牛角中蛋白质和肽类经水解后得到多种人体必须氨基酸，如谷氨酸、精氨酸、亮氨酸、半胱氨酸、酪氨酸等，对维持人体代谢及生理功能具有重要意义 [8] 。生地黄提取物含有多种抗氧化成分，其中乙酰乙酯具有较强的抗氧化活性，且抗氧化活性与提取物质量浓度呈量效关系，当质量浓度达到一定数值时，抗氧化活性趋于稳定水平 [10] 。此外，生地黄可增加细胞免疫功能，促进网状内皮系统的吞噬功能和增加外周血的T淋巴细胞的作用，明显提高淋巴细胞DNA和蛋白质的合成，以及对活性淋巴细胞的白细胞介素-2的产生 [11] 。现代药理研究表明，玄参具有抗炎、抗氧化、抗肿瘤、调节心脑血管功能、降低血糖、增强免疫力等功效 [12] [13] 。麦冬的研究表明其总皂苷能抑制内皮细胞凋亡，上调内皮细胞黏附因子的表达从而起到抗炎的作用。麦冬中提取的麦冬呋甾皂苷A、麦冬呋甾皂苷B对白细胞介素-4与肿瘤坏死因α联合诱导的嗜酸性粒细胞活化趋化因子的表达有一定的抑制作用 [14] 。此外，麦冬还能能促进腺体分泌，改善患者局部皮肤干燥 [15] 。由于黄连抗菌谱很广，对不同细菌、真菌以及流感病毒均有一定的抑制作用，临床常用其进行抗菌与抗病毒 [16] 。金银花具有抗炎、降血脂、降血糖、抗氧化、抗紫外线损伤和保肝作用 [17] 。连翘具有较明显的抗菌、抗病毒作用，常用于治疗风热感冒、痈肿疮毒、淋巴结核、尿路感染等 [18] 。苏慕霞等人 [19] 采用ELISA和qRT-PCR检测1、2、4 μg/mL总丹参酮对LPS诱导RAW264.7细胞合成分泌细胞因子TNF-α、IL-6、IL-1β的影响；Western blot检测1、2、4 μg/mL总丹参酮对LPS诱导RAW264.7细胞iNOS、COX-2及NF-κB、TLR4/MyD88/TAK1通路蛋白表达影响，结果：与正常对照组相比模型组TNF-α、IL-6、IL-1β表达和分泌显著升高(P < 0.05)；模型组细胞iNOS、COX-2蛋白表达显著升高(P < 0.05)。因此得出不同浓度的总丹参酮可经由阻断TLR4发挥抗炎作用。

4. 临床上清营汤加减治疗瘙痒性皮肤病的运用

4.1. 面部激素依赖性皮炎

面部激素依赖性皮炎的发病机制复杂，可能是长期外用糖皮质激素引起皮肤屏障受损，导致皮肤炎症反复发作。西医治疗一般采取抗过敏、消炎止痒等方法对症治疗，但治疗效果一般不理想，导致病情迁延不愈。本病属于中医“药毒”范畴，乃素体血热内蕴，外用温热燥烈之品而致毒热之邪外侵，蕴结肌表，气血抑郁不通，气营两燔，营阴受损，故见面部红肿，灼热痒痛；热毒郁久则伤阴，可见斑疹隐隐，压之可褪色，自觉皮肤干燥瘙痒、灼热 [20] 。傅佩骏 [21] 应用清营汤加减治疗面部激素依赖性皮炎，将46例面部激素依赖性皮炎随机分为2组，治疗组给予清营汤加减治疗，对照组给予氯雷他定片口服及3%硼酸溶液湿敷，3个月后评定其疗效治疗组治愈率和总有效率分别为30.4%和87.0%，对照组治愈率和总有效率分别为12.5%和62.5%，治疗组疗效优于对照组。

4.2. 糖尿病性皮肤斑疹或瘙痒

糖尿病皮肤斑疹或瘙痒大多是由于血糖过高导致神经末梢功能受损，或皮肤真皮浅层的组织胺和其他炎症因子释放过多而刺激神经末梢，使神经末梢处于比较敏感状态，导致斑疹或瘙痒的发生 [22] 。多发生于老年糖尿病患者，《丹溪心法》中指出“诸痒为虚，血不荣于肌腠，所以痒也”。老年人阴血不足，津血同源，故腠理失去濡养造成皮肤干燥，产生瘙痒感。目前西医对于糖尿病引起的皮肤斑疹或瘙痒尚未有明显效果的药物，只能通过稳定患者血糖以达到症状的缓解，这也导致症状常反复出现而迁延。黄增华，李侠 [23] 运用清营汤加减治疗糖尿病患者皮肤斑疹或瘙痒而，将38例糖尿病皮肤斑疹或瘙痒患者随机分成2组，对照组给予常规治疗，治疗组予清营汤加减方治疗，治疗后对照组患者总有效率为63.16%，治疗组总有效率为94.74%，清营汤加减治疗糖尿病患者皮肤斑疹或瘙痒有效。

4.3. 风热血燥型银屑病

现代医学对于银屑病的病因与发病机制尚未完全阐明，大多数医家认为与自身免疫、遗传以及环境因素等有关。有医家认为血热内蕴、营血亏损是银屑病的主要病机，其病程较长，经脉受阻，则导致气血运行不畅，病久则化燥生风，肌肤失养 [24] 。人体之津液最易被燥邪所损伤，最终导致干燥不润的表现，这就契合了血燥型银屑病皮损多干燥皲裂，脱屑，瘙痒，常伴口燥咽干的临床表现。“燥邪”的形成主要是由于津液与精血的虚损，而津液与精血的虚损责之津液精血化生无源，津血内夺、津精输布不畅，津血同源，最终形成血燥证 [25] 。卢志坚 [26] 应用清营汤加减治疗62例风热血燥型银屑病，选取62例患者随机分成对照组和治疗组，对照组采用常规治疗方法，治疗组采用在对照组的基础上采用清营汤加减进行治疗，15天后2组用药前后临床疗效对比，对照组和治疗组的总有效率74.19%、93.55%，治疗组治疗效果好。

5. 结语

皮肤瘙痒主要为人的主观不适感，即心之感受，为心主神明的体现。《内经》提出“诸痛痒疮，皆属于心”。此表明痒的产生与心密切相关，所以精神情志因素可能引起身体瘙痒不适(又称为心因性瘙痒)，而瘙痒可以不同程度影响人的外在形象和生理功能，对人的精神状态造成很大的负面影响，严重者甚至可引起患者出现烦躁、焦虑、抑郁等一些心理神志疾病 [27] 。尽早缓解患者瘙痒症状尤为迫切，而清营汤作为临床常用方，其清营凉血、透热养阴治疗邪热入营的功效无可厚非，其方加减运用于瘙痒性皮肤病的价值值得我们进一步探讨。

文章引用

赖艳华,刘瑛琦. 清营汤加减在瘙痒性皮肤病的临床运用
Clinical Application of Modified Qingying Decoction in Pruritus Skin Diseases[J]. 临床医学进展, 2023, 13(06): 9471-9475. https://doi.org/10.12677/ACM.2023.1361325

参考文献