延安大学附属医院，陕西 延安

收稿日期：2021年10月23日；录用日期：2021年11月13日；发布日期：2021年11月26日

摘要

急性缺血性脑卒中(Acute Ischemic Stroke, AIS)是一种常见的神经系统疾病，可导致严重的长期残疾和死亡。及时、有效的血管再通至关重要，可明显改善预后。机械取栓术已经被证明是治疗AIS的一种新型方法，具有再通效率高、适应证广等优点，已成熟运用于前循环闭塞，且成为标准治疗术。2019年美国心脏协会/美国卒中协会(American Heart Association, AHA/American Stroke Association, ASA)指南建议接受机械取栓(Mechanical Thrombectomy, MT)治疗且未接受静脉溶栓(Intravenous Thrombolysis, IVT)的患者在手术过程中、MT术后24小时内和成功完成再灌注后控制血压 < 180/105 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)。有研究表明，再通后前24小时内保持相对较低的血压水平与良好的功能预后、降低死亡率和降低出血并发症相关。因此，把血压控制在一定范围至关重要。为更好地了解机械取栓术后的血压管理，通过对文献的阅读，对机械取栓术、AIS脑血流动力学、机械取栓术后的血压及术后的血压变异性作一综述。

关键词

急性缺血性脑卒中，机械取栓，血压，血压变异性

Progress in Blood Pressure and Blood Pressure Variability after Anterior Circulation Mechanical Thrombectomy

Ya Liu^*, Weimin Sun, Qiang Liu

Yan’an University Affiliated Hospital, Yan’an Shaanxi

Received: Oct. 23^rd, 2021; accepted: Nov. 13^th, 2021; published: Nov. 26^th, 2021

ABSTRACT

Acute Ischemic Stroke (Acute Ischemic Stroke, AIS) is a common neurological disorder that causes severe long-term disability and death. Timely and effective vascular re-communication is crucial and can significantly improve the prognosis. Mechanical thrombectomy has been shown to be a new method for treating AIS, with the advantages of high recanalization efficiency and wide adaptation certificate, has been mature for anterior circulation occlusion, and has become the standard therapy. 2019 American Heart Association/American Stroke Association (American Heart Association, AHA/American Stroke Association, ASA) guidelines recommend acceptance of mechanical thrombectomy (Mechanical Thrombectomy, MT) was treated and did not receive intravenous thrombolysis (Intravenous Thrombolysis, IVT) in patients with blood pressure control < 180/105 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa during surgery, within 24 hours after MT, and after successful completion of reperfusion). It has been shown that maintaining relatively low BP levels during the first 24 h after recanalization is associated with good functional prognosis, reduced mortality, and reduced bleeding complications. Therefore, it is crucial to control blood pressure in a certain range. In order to better understand the blood pressure management after mechanical thrombectomy, mechanical thrombectomy, AIS cerebral hemodynamics, mechanical thrombectomy and postoperative blood pressure variability were reviewed through the reading of the literature.

Keywords:Acute Ischemic Stroke, Mechanical Thrombectomy, Blood Pressure, Blood Pressure Variability

Copyright © 2021 by author(s) and Hans Publishers Inc.

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1. 引言

AIS又被称为急性脑梗死，是神经科的常见疾病。目前，脑卒中是我们成年人致死和致残的首位原因，约每5位死亡人中有1人死于脑卒中，并且逐渐年轻化 [1]。AIS的血管内治疗(Endovascular Thrombectomy, EVT)显示出巨大的疗效，再灌注率超过80%。EVT是大血管闭塞性卒中的标准治疗方案。静脉组织纤溶酶原激活剂(Intravenous injection tissue plasminogen activator, IV t-PA)一直是AIS患者在发病3小时内的主要治疗方法，然后扩展至4.5小时 [2]。MT具有更长的治疗时间窗，可延长至6小时。并且，DEFUSE3和DAWN试验表明，符合其试验条件者，治疗时间窗可延长至16至24小时 [3]。MT的血管内治疗已被证明是一种安全有效的新型治疗方法，对大脑前循环大血管闭塞的患者有46%取得了功能独立。血压控制是影响AIS患者临床结局的最重要因素之一，在MT后的急性期对其进行管理仍然是一个难题 [4]。对于再灌注的患者在MT后24~72小时的最佳目标BP没有明确建议。对于MT后的最佳BP控制，临床随机对照试验尚未解决此问题 [5]。术后最佳BP控制目标一直悬而未决，合理的BP控制可以增加功能独立并减少死亡率 [6]。MT后BP的最佳控制和BP的变异性至关重要。在这片综述中，将讨论MT后BP对AIS患者的影响。

2. 脑血流调节

为了了解MT后血压管理的基本原则，首先需要熟悉AIS后血运重建过程中的血流动力学改变。在正常大脑中，在一定范围的脑灌注压值内保持相当恒定和充足的脑血流(Cerebral blood flow, CBF)。通过该过程，阻力水平的血管会在一定范围的系统压力下收缩或扩张(通常是平均动脉压[Mean arterial blood pressure, MAP]在50 mmHg和150 mmHg之间)，以维持更恒定的流量。当压力降到自动调节的下限以下时，周围的脑实质会缺血，最终会梗塞，除非CBF迅速恢复。相反，当MAP升高到大脑自动调节能力以上时，CBF会线性增加，从而导致水肿和出血。这种主要通过局部血管舒缩效应发挥作用的脑自动调节(Cerebral Autoregulation, CA)在急性脑血管疾病中通常受到影响 [7]。在AIS中，CBF几乎完全停滞在损伤的核心区域，核心周围的组织严重灌注不足，功能受损，该区域被称为缺血半暗带(Ischemic Penumbra, IP)。该区域极易受血流波动的影响，当缺血继续存在，则逐渐导致多个细胞过程失调，包括半暗带内的自动调节机制，IP将整合为梗死区 [8]。从而使CBF波动依赖于局部和全身压力，尤其是BP，继而发生神经元损害 [9]。因此，挽救IP对于AIS患者显得至关重要，特别是大面积脑梗死的患者。在急性期，血压的波动可能通过两种相反的机制影响结果。低血压会减少缺血组织的灌注，最终可能增加梗死面积，特别是在持续性血管闭塞的情况下 [10]。相反，再通后的高血压不仅会导致缺血组织的再灌注损伤，而且还会使患者面临更大的出血转化，脑水肿和内皮功能障碍的风险 [11]。再灌注损伤是一个复杂且尚未完全明确的过程。缺血后再灌注，线粒体产生过量有毒活性氧，引起炎症和细胞外基质金属酶蛋白释放，增加了血管通透性，血脑屏障的完整性被破坏，是血管性脑水肿、出血转化和不良神经系统预后的预测指标 [12]。因此，及时血管开通及血压的控制是AIS患者治疗的关键。

3. MT后的血压

自2015年以来，MT已经成为AIS中前循环大动脉闭塞的标准治疗术。其再通率达80% [13]。在AIS的急性期，大约75%的患者BP升高，通常为短暂反应，称为急性高血压反应(Acute Hypertensive response, ARH)。ARH通常在脑卒中发作后的最初几个小时內达到最高，然后逐渐下降，一般在脑卒中发作后的7~10天内稳定下来 [14]。研究显示，手术前较高的血压水平和以下因素相关：不良侧枝循环，较低的再通率，再通较慢，以及不良预后。研究表明，围手术期高BP和低BP波动均可能对患者的功能结局产生负面影响。也有研究表明，所有的MT后侧枝状态良好和不良的患者间血压测量值没有差异 [15]。在荷兰的AIS血管内治疗多中心随机临床试验(MRCLENA)中 [16]，收缩压与功能不良之间存在明显的U型关系，最有利的BP为120 mmHg，并且高于此值每增加10 mmHg，相对出血风险增加21%。术后3个月时，最低SBP水平越低，死亡率和功能依赖性越高。2017年Mistry等 [17] 的回顾性研究得出前循环闭塞导致的急性缺血性卒中患者在MT后的前24小时内SBP峰值较高与MT后90天的功能预后较差和48小时内出血并发症的严重程度较高相关。2019年9月来自美国的Mohammad Anadani [18] 等探讨入院时血压以及成功再灌注第一个24 h内的血压与临床预后之间的关系。该研究共纳入1245例皆为前循环卒中且手术结束时成功再通的患者。平均年龄为69岁，51%为女性。90天时49%的患者达到了良好的功能预后，4.7%发生了症状性颅内出血(symptomatic Intracranial hemorrhage, sICH)。总共有203名(17%)患者在90天内死亡(mRS评分 = 6)。死亡率组(mRS评分 = 6)的平均SBP值较高(132 ± 17 mmHg对129 ± 15 mmHg; P = 0.043)，最大SBP (168 ± 26 mmHg对160 mmHg ± 24 mmHg；SBP标准差(166 mmHg对135 mmHg；P < 0.001)，SBP范围(69 ± 27 mmHg对57 ± 24 mmHg；P < 0.001)。当调整潜在的混杂因素时，平均SBP不能作为死亡率的预测因子。相反，更高的最大SBP、SBP标准差和SBP范围与更高的死亡率相关。没有一个DBP参数与死亡率相关。平均SBP和死亡率之间的关系呈“U”型，其中平均SBP < 100 mmHg和平均SBP 141至160 mmHg的死亡率较高。血压141至160和>160 mmHg组的患者在90天内获得良好结果的几率比参考组低43%和66% (121~140 mmHg)。此外，0至2分的mRS比率在101至120 mmHg组最高(55%)，在>160 mmHg组最低。认为MT成功后第一个24 h内，较高的BP与较高sICH、死亡率和需要颅骨偏侧切除术的风险相关。是不良预后(比如sICH)导致了高血压，还是高血压引起了不良预后(比如sICH)？该研究无法回答这个问题，我们无法得出再通治疗后的优化血压管理方案。Mistry等 [19] 人为了进一步确定血管内卒中治疗(EVT)后峰值收缩压(SBP)阈值，进行了一项前瞻性、多中心、队列研究，纳入前循环AIS接受MT患者485名。峰值SBP为158 mmHg与二分改良Rankin量表评分的最大差异相关(绝对风险降低19%)。峰值SBP大于158 mmHg导致改良Rankin量表评分3至6的可能性增加(优势比，2.24 [1.52~3.29]，P < 0.01调整后的优势比，1.29 [0.81~2.06]，P = 0.28，对预先指定的变量进行调整后)。得出在MT后的头24小时内，SBP峰值为158 mmHg，这是MT治疗患者的最佳结果。峰值SBP大于158 mmHg可能会增加不良后果的可能性。因此建议未来在MT之后，进行的以目标为导向的抗高血压治疗的随机临床试验应考虑158 mmHg的SBP峰值目标，以测试安全性和有效性。有研究显示，在成功再通的患者中，SBP与功能预后存在线性关系，较低的SBP与良好的功能预后有关。相反，在未成功再通的患者中，SBP与良好功能预后呈J型关系。在法国进行的取栓术后24小时内BP管理的第一个临床随机对照试验结果表明，对于成功血管内治疗的患者，与130~185 mm Hg的标准SBP目标相比，100~129 mm Hg的强化SBP目标并未降低24~36小时的影像学脑实质出血率 [20]。这些结果适用于成功再灌注和手术结束时收缩压超过130 mmHg的患者。因此，再灌注后BP与预后的关系尚需进一步研究。瑞典的Marius Matusevicius等 [21] 在多参数分析中，对于成功再通者(mTICI ≥ 2b) (n = 2920)，作为一个连续变量，较高的SBP值与所有不良结局指标相关；对于未成功再通者(mTICI < 2b) (n = 711)，较高的SBP值与更多的sICH有关。与SBP 100~119 mmHg的成功再通者相比，SBP ≥ 160 mmHg与更低的功能独立有关，与更多的sICH有关。与SBP 120~139 mmHg的未成功再通患者相比，SBP ≥ 160 mmHg与更多的sICH有关。得出对于成功再通者来说，较高的SBP与3个月较低的功能独立有关；如果不管是否再通，较高的SBP与更多的sICH有关。该研究分析结果提示血管内治疗后把BP控制在160 mmHg以内似乎更好一些。2021年来自法国的Mikael Mazighi等 [20] 的一项RCT试验表明，认为对于成功血管内治疗的患者，与130~185 mmHg的标准SBP目标相比，100~129 mmHg的强化SBP目标并未降低MT后24~36 h时的影像学脑实质出血率。因此，再灌注后血压与愈后的关系尚需进一步的研究。

4. MT后血压变异

血压变异性(Blood pressure variability, BPV)指BP在一定时间内波动的程度。目前用于反映BPV的常见指标有：标准差(Standard deviation, SD)，变异系数(Coefficient of variation, CV)，连续变异度(Successive variation, SV)。一项荟萃分析表明AIS患者MT后早期SBPV (Systolic blood pressure variability)增加与患者更差的长期功能结果有关，但对于接受IVT治疗的患者，这种关联不显著 [22]。降低MT后再通患者24 h内BPV来控制BP，对改善急性大血管闭塞性卒中患者的临床结果有较大影响，尤其是伴有侧支循环不良的患者 [23]。Bennet等 [24] 回顾性研究了MT后24小时BPV对182例AIS患者的功能结局的影响，发现较高的BPV预测接受动脉内治疗的AIS患者在3个月时的功能结局较差，SV是不良结果的最强的预测因子。Mistry等 [25] 对接受MT治疗的前循环急性缺血性卒中患者进行前瞻性、多中心队列研究BEST(缺血性卒中血管内治疗后的血压)的事后分析中，前24小时较高的BPV与较差的90天预后相关。这种相关性对于收缩期BPV更为明显。认为在MT治疗后的前24小时内，SBP峰值大于158 mmHg会增加不良后果的可能性。建议在MT之后，可以进行以目标为导向的抗高血压治疗的随机临床试验，可考虑SBP峰值为158 mmHg，进行前瞻性研究，观察其安全性和有效性，来进一步证实。目前BPV对神经系统结果可能产生负面影响的机制尚不清楚，还需要进一步研究。选择性使用钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂可以降低BPV，但需要基于个体化的策略来应对血管内血栓切除术前、中、后发生的脑灌注稳态的动态变化。

5. 讨论

目前对于AIS患者，及时血管开通及术后血压的控制是AIS患者治疗的关键，MT与静脉溶栓相比具有适应症广、时间窗宽等优势，成为大血管闭塞所致的AIS的标准治疗术。MT治疗时间窗延长至16至24小时，对于术后最佳BP控制目标一直悬而未决。根据脑血流机制认为挽救IP对于AIS患者至关重要，特别是大面积脑梗死的患者，因此及时发现IP对治疗AIS患者显得至关重要。在急性期，认为血压的波动通过两种相反的机制影响结果。较高的BP和BPV与不良预后相关，尤其是SBPV。根据临床研究认为MT后BP在101~120 mmHg是比较有利的，也有研究得出在MT后的头24小时内，SBP峰值为158 mmHg是MT治疗患者的最佳结果，且MT后前24小时SBP大于158 mmHg可能会增加不良后果。因此未来在MT之后，我们可进行以目标为导向的抗高血压治疗的随机临床试验，考虑158 mmHg的SBP峰值目标，进行前瞻性研究，观察其安全性和有效性。目前BPV对神经系统结果可能产生负面影响的机制尚不清楚，我们需要进一步研究。

文章引用

刘 雅,孙伟民,刘 强. 前循环机械取栓术后血压及血压变异性的研究进展
Progress in Blood Pressure and Blood Pressure Variability after Anterior Circulation Mechanical Thrombectomy[J]. 临床医学进展, 2021, 11(11): 5438-5443. https://doi.org/10.12677/ACM.2021.1111804

参考文献