ABSTRACT

Objective: To reduce the occurrence of errors in the dispensing Pharmacy Intravenous Admixture Services (PIVAS) and ensure the safe and rational use of drugs. Methods: To summarize all kinds of errors registered in the PIVAS in our hospital for nearly one year, and to carry out induction analysis and put forward preventive measures. Results: The number of errors decreased from 402 cases to 7 cases, and the error rate decreased from 0.0735% to 0.0013% after the implementation of the corrective measures, which effectively reduced the incidence of internal errors and external errors in the PIVAS. Conclusions: The error analysis and the implementation of appropriate preventive measures can effectively reduce the PIVAS error rate to ensure safe and effective clinical use of drugs.

Keywords:Pharmacy Intravenous Admixture Services, Error Analysis, Preventive Measures

我院静脉用药调配中心差错分析与防范措施

程晓军

运城市中心医院药学部，山西 运城

收稿日期：2016年10月12日；录用日期：2016年11月5日；发布日期：2016年11月9日

摘 要

目的：减少静脉用药调配中心差错的发生，保障临床安全合理用药。方法：总结我院静脉用药调配中心近一年中登记的各类差错，进行归纳分析，并提出防范措施。结果：实施整改措施后，差错数量由402例减少到7例，差错率由0.0735%降到0.0013%，有效地降低了静脉用药调配中心内部差错和出门差错的发生率。结论：通过差错分析并实施相应的防范措施，可有效降低PIVAS差错率，保障临床用药安全有效。

关键词 :静脉用药调配中心，差错分析，防范措施

1. 引言

静脉用药调配中心(PIVAS)的建立，在保证临床安全合理用药、加强职业防护等方面发挥了重要作用。我院PIVAS自2010年元月正式投入运行以来，目前已承担了14个病区的长期医嘱以及全院全肠外营养(TPN)、细胞毒药物和ICU置换液的配置工作。静脉调配工作涉及审方、排药、配置、成品核对及分送等多个环节和多位操作人员，任何环节的疏忽都有可能导致差错、纠纷、事故等风险事件发生 [1] 。那么如何最大限度地减少PIVAS工作中的差错率，避免“出门”差错的发生，是PIVAS工作的重中之重。现总结我院PIVAS近一年来发生的差错，并进行回顾性分析，总结经验教训，实施整改措施，以提高PIVAS工作质量，确保临床用药安全。

2. 资料与数据统计

对2014年11月~2015年10月我院PIVAS配置的546,807组输液进行归纳分析，共登记各类差错402例。根据差错发生的环节将差错分为7类，其中贴签错误发生率最高，占到总差错的76.4%。见表1。

3. 常见差错与原因分析

3.1. 医嘱审核差错

医嘱审核出现的差错主要是对不合理医嘱的漏审和错审，导致不合理医嘱进入配置环节。造成差错的原因主要有审方药师对药品专业知识掌握不足，审方时注意力不够集中，审方量大在滚动鼠标时造成部分医嘱漏审。

3.2. 标签打印差错

1) 在打印标签时，由于各种原因中断打印，重新启动打印后漏打或补打时造成重复打印；2) 审方药师分批次打印时误将下午16:00用药接成早8:00用药，从而导致错误配置。

3.3. 贴签差错

贴签时工作人员注意力不集中，1) 同一种药物相同溶媒出签时在一起，突然换到其他溶媒时没能及时做出反应，将溶媒液体品种或规格贴错；2) 同一药品贴签完毕后，在整理入框时遗漏在液体架上；3) 贴签时将个别药签遗留在底纸上或将药签遗失而造成丢签。

表1. 402例差错分类统计

3.4. 排药差错

排药差错主要为少摆、多摆或错摆。错摆主要发生在同一规格不同厂家、同一品种不同规格以及外观极为相似的药品上。排药人员工作不够细致认真、惯性思维造成摆备此类药物时错摆；此类药品退药后重新放回储药盒时放错位置，造成排药人员错摆；新接收的医嘱摆备后，归入同一品种配置筐时入错筐。

3.5. 配置差错

由于配置工作量大，动作重复枯燥，容易造成配置人员和辅助人员思想松懈，在配置时未按照标准操作规程认真查对药签，造成药物少加、多加、剂量换算错误；未排掉多余溶媒液体；工作台面上放置过多未配置液体，造成药物漏加；配置另一种药品时忘记更换注射器。此外，由于排药贴签错误，在配置时也未加以认真核对，惯性思维造成配置错误。

3.6. 成品核对与送药差错

成品核对是防止出门差错的最后一道关口，如果工作不仔细会将错误继续蔓延至临床科室，出现的问题有漏液、液体内异物、错误配置未审核出等，出现最多的是成品输液分装错误而导致送错病区。此外，还有将配置好的液体掉落而未发现，造成少送，接收医嘱数量与配送数量不符。

3.7. 退药差错

1) 退药单上退药组数较多时，容易造成退药遗漏退出的情况发生；2) 同一名患者由于病情变化更改了药品剂量，或者由于溶媒对病情有影响更改了溶媒品种或用量，而重新递交了医嘱时，本应将该患者旧医嘱退出，却因未认真查对将新医嘱退出，造成退药差错；3) 退药放在传递窗口未及时拿走，误将退药当做新递交医嘱重新递仓，误配造成药品浪费。

4. 防范措施

4.1. 医嘱接收软件的优化与改进

要求PIVAS软件系统开发人员对医嘱接收软件进行如下改进：① 在系统中嵌入合理用药软件，对医嘱的合理性进行初步审核；② 对已审核过的医嘱做标记存储，每次刷新后只审查新分解医嘱，避免重复劳动；③ 在医嘱接收界面将一天多次给药的用药医嘱用颜色区别开，提醒药师注意，可避免将下午或晚间用药错划分到早间用药批次中；④ 在标签上加上序列号，出现问题时可按照缺失的序列号进行补打，防止标签重复打印或遗漏；⑤ 对非整剂量的药品用量在标签上斜体加黑放大加下划线，提醒审核及配置人员，确保配置剂量准确。

4.2. 医嘱审核整改

提高审方药师的业务水平，并加强与临床的合作与沟通通过岗前培训、背诵药品说明书和日常业务知识讲座与考核，来督促大家加强业务学习，增加自身知识储备，提高药师审核医嘱的能力，避免不合理医嘱漏审与错审。另一方面，药师可将临床常用药物的用法用量及注意事项汇总整理成册，分发到临床，便于医师开立医嘱时查询；发现不合理医嘱及时与临床医师沟通，定期将不合理医嘱分析结果汇总反馈给临床科室，从源头上减少不合理医嘱的发生。

4.3. 细化流程管理

PIVAS流程复杂、运行环节多，需要制定详细的运行管理制度，定岗定责，每一环节责任到人，遇到问题可追踪查询。

4.3.1. 医嘱审核

医嘱审核与核对是一个持续的过程，在每一环节都要求工作人员对药品信息再次进行审核与核对，避免不合理医嘱漏审或任何差错发生。

4.3.2. 排药核对

我院实行仓前双人核对，对于摆备的药品，由两人按照汇总单上的数量对液体、药品进行核对，无误后方可递仓。

4.3.3. 配置实行双人协作

一人辅助、一人配置，严格执行配置标准操作规程，严禁交叉调配。当同一品种药品配置完毕或遇到特殊用药剂量时，辅配人员要提醒主配人员更换注射器或注意加药剂量，防止差错发生；配置完一袋液后迅速拿走，不能在工作台面上堆积，避免重复加药或漏加。

4.3.4. 成品核对与装箱

每一组输液配置完毕后由药师对成品再次进行核对，查看颜色有无异常、有无渗漏、有无异物等，无误后盖名章分病区放置，再由另一人核对病区装箱，登记配送数量。配置完毕后彻底清场，检查有无成品遗漏在配置仓内。

4.3.5. 退药环节

每日主班药师打印退药单，由仓内值日生负责查找退药，退药找出后再由主班药师进行逐一核对，避免遗漏或错退。另外退药单上每一组退药除用药信息外，还要标注批次号，退药时核对批次号，避免同一患者药品未变而剂量或溶媒更改时退错。

4.4. 加强人员管理，实施绩效考核制度

根据PIVAS环节质量制定考核项目，建立事件登记本，每日如实登记发生的差错事件，并落实责任人。每月召开质量反馈会议，将本月发生的问题汇总整理，分析原因，提醒全员注意，规避安全隐患。将差错与奖惩挂钩，根据登记的差错事件，对差错责任人予以适当惩罚，对规避差错人员予以奖励；加强工作人员慎独精神与责任感教育，提高安全意识，减少差错事件的发生。

4.5. 加强药品管理

药品管理是PIVAS的重点工作之一，设立库管员，负责药品申领与管理。

表2. 整改前后差错分类统计

4.5.1. 药品摆放

将药品按照类别摆放，固定货位，储药盒上药品标签清晰明了，标明品名、规格，对同规格不同厂家做约定标识；对于看似、听似、一品多规药品在标签上贴上特殊标识。

4.5.2. 设立负责人

每个药品货架设立负责人，负责该货架药品拆零，每日将储药盒药品备足，定期查看药品效期，将近效期药品报告库管员做出相应处理。

4.5.3. 新领入药品学习

根据临床需要，库管员新领入药品，须及时告知所有工作人员，并组织大家学习药品说明书，重点学习用法用量及注意事项。

4.5.4. 月盘点制度

每月定期对库存药品进行盘点，发现账务不符的药品一定要及时查找原因。

5. 结果

通过上述防范措施，我们在各个环节都减少了差错的发生，共更正各类差错393例，特别是贴签环节，大大减少了错误的发生。实施整改措施前，错误发生率为0.0735%，整改后，差错率为0.0013%，差错发生率有很明显的下降。见表2。

6. 结语

提高静脉输液配置质量，确保临床用药安全合理，是PIVAS工作的首要任务。我院PIVAS通过总结分析差错原因，提出整改措施，对质量进行持续改进，有效地控制了配置流程中各种不安全因素，极大地减少了差错的发生，提高了静脉输液配置质量，使患者用药安全得到有效保障。

文章引用

程晓军. 我院静脉用药调配中心差错分析与防范措施
Error Analysis and Preventive Measures of Pharmacy Intravenous Admixture Services in My Hospital[J]. 药物资讯, 2016, 05(04): 57-61. http://dx.doi.org/10.12677/PI.2016.54010

参考文献 (References)