 Asian Case Reports in Oncology 亚洲肿瘤科病例研究, 2013, 2, 17-20 http://dx.doi.org/10.12677/acrpo.2013.24005 Published Online October 2013 (http://www.hanspub.org/journal/acrpo.html) The Efficacy and Safety of Re-Irradiation for 18 Patients with Malig nant Tumor Geng Song, Xiaolei Wang, Wei Li, Han Xuan, Zhendong Chen* Department of Oncology, The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei Email: *chenzhendong@csco.org.cn Received: Oct. 20th, 2013; revised: Oct. 30th, 2013; accepted: Nov. 3rd, 2013 Copyright © 2013 Geng Song et al. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unre- stricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract: Objective: To observe the efficacy and safety of re-irradiation for recurrent malignant tumor. Methods: Eighteen patients with recurrent malignant tumor were enrolled, in whom eight patients with esophageal cancer, five with nasopharyngeal cancer, two with spinal bone metastases, one with rectal cancer, one with cervical cancer and one with cerebral glioma. The total dose of GTV was 30 - 50 Gy with 2 - 3 Gy per fraction. Results: Median follow-up time was ten months (range 3 - 42 months). For the sixteen evaluable patients, eight patients had a complete response, five patients had a partial response, one patient had a stable disease, one patient did not receive the evaluation, the symp- toms persisted for the last one after radiotherapy, and the time to progression was 5 - 34 months. Radiotherapy also brought considerable relief of pain in both patients with spinal bone metastases. Toxicity was generally tolerable and manageable. Conclusions: For the patients with recurrent tumor, re-irradiation was effective and reliable. Keywords: Malignant Tumor; Re-Irradiation 恶性肿瘤再程放疗 18 例的疗效和安全性观察 宋 耕，王小磊，李 薇，轩 菡，陈振东* 安徽医科大学第二附属医院肿瘤科，合肥 Email: *chenzhendong@csco.org.cn 收稿日期：2013 年10 月20日；修回日期：2013年10 月30日；录用日期：2013年11 月3日 摘 要：目的：观察恶性肿瘤再程放疗的疗效及安全性。方法：回顾性分析 18例接受再程放疗的患者，其中食 管癌 8例，鼻咽癌5例，椎体转移癌2例，宫颈癌、直肠癌和脑胶质瘤各 1例，肿瘤靶区剂量30~50 Gy/10~25 f。 结果：全组患者的随访时间为 3~42个月，中位时间 10 个月。对存在可评价病灶者，在放疗结束后 3个月时取 得完全缓解(CR)者为50%(8 例/16 例)，部分缓解(PR)为31.2%(5 例/16例)，1例稳定(SD)，1人未评估，另1人 治疗无效，截至末次随访时间，无进展生存期为 5~34 个月；另 2例椎体转移癌者再程放疗后疼痛症状都明显缓 解。毒副反应总体上可耐受。结论：对于放疗后局部病情进展的恶性肿瘤患者，再程放疗有效、可靠。 关键词：恶性肿瘤；再程放疗 1. 引言 放疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，但即便是 接受根治量放疗的鼻咽癌和食管癌患者，仍有 20%~ 40%会出现照射野内复发[1]， 部分姑息性放 疗者也会 在一段时间后局部病情进展。此时手术和化疗多不现 实或有效率低，再程放疗仍是最有效的治疗方法。现 回顾分析我科18 例再程放射治疗的疗效及安全性。 *通讯作者。 Open Access 17  恶性肿瘤再程放疗 18 例的疗效和安全性观察 2. 材料和方法 2.1. 临床资料 2010 年10 月至 2013 年8月期间，我科18 例患 者在初次放疗野内出现新病灶或原有骨转移病灶导 致的症状加重，除2例骨病灶及 1例盆腔淋巴结病灶 外，余皆经活检病理证实为复发并接受再程放疗。患 者年龄 32~87 岁，原发肿瘤包括食管癌、鼻咽癌、宫 颈癌、前列腺癌、直肠癌和脑胶质瘤，首程放疗剂量： 鼻咽癌 70 Gy/35 f，食 管 癌60 Gy/30 f，宫颈癌盆腔大 野50 Gy/25 f+后装30 Gy/6 f，直肠癌(术后)45 Gy/25 f，脑 胶质瘤(术后)54 Gy/30 f，椎体转移癌30 Gy/10 f， 两次放疗的间隔时间为8~60 个月，中位23个月。具 体临床资料见表1。 2.2. 放疗方法 在18 例再程放疗患者中，2例椎体转移癌和 4例 食管癌采用常规放疗，另12 例为调强放疗，仅针对 复发可见病灶和引起症状的骨转移灶进行照射。放疗 剂量方面，除2例椎体转移癌及 1例鼻咽癌仅给予 30~34 Gy/10~17 f 外，余皆为 50 Gy/25 f。在放疗期间， 所有患者都未接受同步化疗。 2.3. 疗效判断 对于可评价病灶，在治疗结束3个月后复查影像 学对近期疗效作出评价；对于椎体转移者，根据其症 状缓解程度来评估疗效。 2.4. 不良反应观察 根据 RTOG 急性放射损伤分级标准和 RTOG/ EORTC 晚期放射损伤分级标准来记录不良反应。 3. 结果 3.1. 疗效 除1例鼻咽癌患者因严重的黏膜炎在照射34 Gy 后停止治疗外，余皆按计划完成放疗。患者随访时间 3~42 个月，中位时间 10个月。在治疗后 3个月时， 对于 16例可评价病灶者，8例食管癌中5人完全缓解 (complete response, CR)，2人部分缓解(partial response, PR)，另 1人未复查影像学且梗阻压迫症状亦无改善； Table 1. The clinical characteristics of patients 表1. 患者的临床特征 特征 例数 男性 10 性别 女性 8 食管 8 鼻咽 5 脑 1 盆腔淋巴结(宫颈癌转移) 1 直肠 1 胸椎(前列腺癌转移) 1 病灶部位 腰椎(前列腺癌转移) 1 鳞癌 14 腺癌 3 病理类型 间变性星形细胞瘤 1 5例鼻咽癌中完成放疗的3人皆 CR，1人PR，1人未 复查影像学但由肿瘤引起的疼痛症状明显缓解；2例 宫颈癌、直肠癌患者PR；1例脑胶质瘤患者稳定(stable disease, SD)。另 2例椎体转移癌者在放疗后疼痛症状 明显缓解。 对于治疗后取得 CR 的患者，2例食管癌患者已 分别随访 21 个月和 24 个月，1例鼻咽癌患者已随访 18 个月，目前都无肿瘤进展表现；另 5例食管癌和鼻 咽癌患者分别在放疗后 8~34 个月(中位12 个月)时肿 瘤再次复发。对于放疗后取得PR的5例患者，根据 末次随访结果，其中2人在放疗后5个月和 6个月时 病灶仍稳定，另3人在放疗后 6~12 个月时进展。 3.2. 不良反应 本组病例的急性反应主要包括黏膜炎、放射性肺 炎、恶心、头痛、骨髓抑制，多为 1~2 级，经对症处 理后能明显缓解；只有1例鼻咽癌患者发生了 3级的 黏膜炎并因此而终止治疗。在晚期放射反应方面，1 例宫颈癌患者发生了2级的腹泻，另有 1例食管癌患 者在放疗结束后3个月时突发上消化道大出血并死 亡，临床怀疑可能发生食管穿孔。 3.3. 生存情况 截至末次随访时间，全组病例中已有 6人死亡， 除前述 1人考虑死于放疗引起的食管穿孔之外，其余 Open Access 18  恶性肿瘤再程放疗 18 例的疗效和安全性观察 5人皆死于肿瘤进展。 4. 讨论 对于恶性肿瘤放疗后局部复发或病情再度进展 者，如何提高肿瘤的局部控制率、减轻症状、延长患 者生存期是值得关注的问题。多数患者由于既往曾接 受手术、首次放疗增加了再次手术的难度、肿瘤位于 特殊的解剖部位或同时存在远处转移而不适合手术， 而除少数敏感肿瘤外，化疗在控制局部症状上并不理 想，因此再程放疗显得尤为重要。 由于在初次放疗时患者基本都已接受足量照射， 临床医师对再程放疗可能引起的正常组织严重损伤 往往存有极大的顾虑，甚至视为禁忌。国内关于再程 放疗的疗效和安全性报道不一，虽有研究显示食管癌 再程放疗者 1年死亡率可达到 90%，而且放射性肺炎、 纵隔炎及食管气管瘘发生率高达48%，但总体上多数 报道仍显示再程放疗是安全有效的。贾丽报道接受再 程放疗的食管癌患者 59.4%取得 CR，中位生存期为 10 个月，1年生存率约为50%，未发现 2级及以上的 急性或晚期放射性损伤[2]。王飞江回顾分析了62例再 程放疗的鼻咽癌，其 1年和 3年生存率分别为 62.2% 和41.8%，除 1例患者因鼻咽出血放弃治疗外，余皆 能耐受全程放疗，未发生严重的副反应[3]。本组病例 显示，除1例食管癌患者外，余患者放疗后临床症状 都获得不同程度的改善，有效率也较高(CR 8 例/16 例，PR 5 例/16 例)，随访显示的无进展生存期为5~34 个月，表明再程放疗确实可以起到缓解症状、延长生 存期的作用。 再程放疗的疗效和安全性可能与患者的选择、放 疗间隔时间、放疗方式及剂量有关。一般出于安全考 虑，两次放疗的间隔时间最好在1~2年以上[4]。本组 病例中放疗间隔时间最短的为一食管癌患者，仅 8个 月，而且患者虽在放疗期间无严重不良反应发生，但 在治疗结束后3个月时因消化道出血死亡，不能排除 放疗晚期反应导致食管穿孔的可能。该患者在首次放 疗数月后病灶即进展，进食梗阻及气管受压，化疗无 效，肿瘤位于颈段食管亦不适合介入支架治疗，而且 家属治疗意愿强烈，故只有在不到一年的时间内选择 再程放疗。但从临床实际效果上反思，放疗间隔时间 还是应尽可能延长至一年以上，而且对于首次放疗效 果即不十分理想者，选择再程放疗更应慎重，因为可 能难以达到预期效果。本组还有一鼻咽癌放疗后复发 伴骨转移患者，鼻咽部病灶广泛浸润周边组织导致难 以控制的疼痛，其在首次放疗后已发生较严重的口 干、张口困难等晚期反应，再程放疗虽有可能会加重 上述反应，但考虑到患者已属肿瘤晚期、预期生存期 短，为控制疼痛症状还是给予再程放疗。结果该患者 接受 34 Gy放疗后疼痛症状明显改善，虽然在治疗结 束3个月后患者死于全身衰竭，但在此期间患者疼痛 症状一直控制理想，也减轻了患者家属心理上的痛 苦。因此对于预期生存期不足半年的晚期肿瘤患者， 如再程放疗可减轻患者症状，则对晚期反应无需过多 顾虑。国内报道的再程放疗剂量多为50~60 Gy，高 剂 量虽能提高局控率但也增加了严重放疗反应发生的 风险，本组病例中对于骨转移灶给予 30 Gy 已足够， 其余患者出于安全考虑最高剂量均未超过 50 Gy，但 疗效同样令人满意；而且对于部分以缓解症状为主要 目的的再程放疗患者，也无需过分追求高剂量照射。 调强放疗可提高肿瘤靶区剂量并尽可能降低危及器 官受量，目前关于再程放疗的研究一般都选择调强放 疗以保护正常组织，但本组病例中有2例椎体转移癌 和4例食管癌患者接受常规放疗同样安全有效。有研 究显示只要两次放疗脊髓的BED值之和<135.5 Gy、 单次放疗脊髓的 BED值<98 Gy且两次放疗间隔>6 个 月，放射性脊髓炎的发生率≤3%[5]；多数情况下常规 放疗也可达到上述要求，而且相比于精确放疗，骨转 移癌常规放疗在经济、简单、易行方面具有相当优势。 对于食管癌而言，调强放疗虽然能较好的控制全肺 V20，但增多的子野也使得更多体积的 肺接 受了低 剂 量照射[6]，进而发生与食管病灶靶区不一致、范围更 广的肺炎，我们在临床上就曾观察到接受调强放疗的 食管癌患者一旦发生大范围肺炎，处理起来比常规放 疗导致的肺炎更为棘手。在鼻咽癌的治疗上，调强放 疗能否提高远期生存虽尚有争议，但其在降低不良反 应方面确实明显优于常规放疗[7]，应为再程放疗的首选。 综上所述，再程放疗总体上是安全可行的，但本 组病例的患者数较少，尚需扩大样本量的研究并随访 远期生存情况。 参考文献 (References) [1] 殷蔚伯. 肿瘤放射治疗学[M]. 第四版, 北京: 中国协和医科 大学出版社. Open Access 19  恶性肿瘤再程放疗 18 例的疗效和安全性观察 Open Access 20 [2] 贾丽, 王仁本, 于金明等. 食管癌放疗后复发的再放疗 32 例 疗效观察[J]. 中华肿瘤防治杂志, 2006, 13(11): 863-864. [3] 王飞江, 朱向帜, 何侠. 鼻咽癌放疗后复发再程调强放疗的 疗效分析[J]. 临床肿瘤学杂志, 2011, 16(9): 814-816. [4] Y. S. Kim, C. G. Lee, K. H. Kim, et al. Re-irradiation of recur- rent esophageal cancer after primary definitive radiotherapy. Radiation Oncology Journal, 2012, 30(4): 182-188. [5] S. Lutz, L. Berk, E. Chang, et al. Palliative radiotherapy for bone metastases: An ASTRO evidence-based guideline. Interna- tional Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 2011, 79(4): 965-976. [6] 石健, 王强, 王冬青等 . 固定野调强放疗对局部晚期肺癌放 射性肺炎的影响[J]. 中华放射医学与防护杂志, 2012, 32(6): 633-634. [7] 朱大高, 钱立庭, 张红雁等. 164例鼻咽癌放射治疗疗效和预 后因素分析[J]. 安徽医科大学学报, 2010, 45(4): 535-538. |