 Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2013, 3, 29-32 http://dx.doi.org/10.12677/acm.2013.34008 Published Online December 2013 (http://www.hanspub.org/journal/acm.html) Anal Canal Decompression in Prophylaxis of Anastomotic Leakage after Anterior Resection for Rectal Neoplasms Hong Yu1, Linnan Wang1, Xiang Yan g1, Yuliang Zhao1, Shurui Ouyang1, Yo ngyang Yu2, Lie Yang2*, Zongguang Zhou2 1West China School of Medicine, Sichuan University, Chengdu 2Department of General Surgery, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu Email: *lie_222@163.com Received: Oct. 28th, 2013; revised: Nov. 22nd, 2013; accepted: Dec. 1st, 2013 Copyright © 2013 Hong Yu et al. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unre- stricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. In accordance of the Creative Commons At- tribution License all Copyrights © 2013 are reserved for Hans and the owner of the intellectual property Hong Yu et al. All Copyright © 2013 are guarded by law and by Hans as a guardian. Abstract: Objective: To investigate the prophylactic effect of anal canal decompression on anastomotic leakage after anterior resection for rectal neoplasms. Methods: We recruited patients receiving anterior rectal tumor resection in the same operation team from January 2010 to June 2012 in West China Hospital. Demographic data, data of tumor-asso- ciated indication, anastomotic leakage and other early postoperative complications, such as intestinal obstruction, ane- mia and hypoalbuminemia, were recorded. SPSS 17.0 software was used in data statistics. Results: A total of 432 pa- tients were enrolled, 207 of which were in experimental group while the other 225 were in control group. There was no difference between the baselines in two groups. The leakage rate in experimental group (1.45%) is significantly lower than that in control group (4.89%) (P = 0.044), which has statistical significance. In addition, multivariate logistic re- gression analysis suggests that diabetes mellitus, BMI > 25 kg/m2, tumor located < 7 cm from anal verge, were inde- pendent risk factors for anastomotic leakage (P < 0.001, = 0.001, 0.002). Conclusion: Anal canal decompression is ef- fective in decreasing anastomotic leakage rate on anterior resection for rectal cancer. Keywords: Anterior Resection for Rectal Neoplasms; Anastomotic Leakage; Anal Canal Decompression 肛管减压预防直肠癌前切除术后吻合口瘘的价值评估 玉 红1，王林楠 1，杨 翔1，赵宇亮 1，欧阳书睿1，于永扬 2，杨 烈2*，周总光 2 1四川大学华西临床医学院，成都 2四川大学华西医院普外科，成都 Email: *lie_222@163.com 收稿日期：2013 年10 月28日；修回日期：2013 年11月22 日；录用日期：2013年12月1日 摘 要：目的: 研究肛管减压对于预防直肠癌前切除术后吻合口瘘的作用。方法: 纳入 2010 年1月至 2012 年6 月期间在华西医院胃肠外科中心同一手术组行直肠癌前切除术的患者，收集其基本人口学资料、肿瘤相关临床 指标、合并症、肿瘤距肛缘距离、是否安置肛管、是否发生吻合口瘘等资料。使用SPSS17.0 软件进行统计分析。 结果: 共纳入患者 432 人，其中肛管减压组 207人，对照组 225 人。两组基线水平无差别。肛管减压组吻合口 瘘的发生率为1.45% (3/207)，低于对照组 4.89% (11/225)，差异有统计学意义(P = 0.044)。行 logistic 回归分析显 示糖尿病、BMI > 25 kg/m2、肿瘤下缘距肛门<7 cm为直肠癌前切除术后吻合口瘘的独立危险因素(P < 0.001, = 0.001, 0.002)。结论: 肛管减压能有效降低直肠癌前切除术后吻合口瘘的发生率。 *通讯作者。 Open Access 29  肛管减压预防直肠癌前切除术后吻合口瘘的价值评估 Open Access 30 关键词：直肠癌前切除术；吻合口瘘；肛管减压 1. 引言 直肠癌是危害人类健康的主要恶性肿瘤之一，而 手术一直是治疗直肠癌的主要手段。随着全直肠系膜 切除术(TME)的普及和双吻合技术的应用，直肠癌前 切除术成为了目前直肠癌的主要术式之一，因此，绝 大部分直肠癌患者可行保肛手术。然而，术后吻合口 瘘是直肠癌前切除术后的主要并发症之一，因此如何 有效预防吻合口瘘的发生成为了临床工作者寻求解 决的热点。有学者提出，术中安置肛管因其引流直肠 内容物和降低直肠内压力的作用，可能具有降低吻合 口瘘风险的临床价值。然而至今对于术中安置肛管预 防吻合口瘘的应用价值研究尚处于起步阶段，国内外 相关报道文献极其有限，对于其应用价值的评估，以 及相关的可能风险均缺乏足够的临床证据加以论证， 本研究旨在通过大量病例的回顾性分析，探究安置肛 管对直肠癌前切除术后吻合口瘘发生率的影响，以探 讨肛管减压在预防术后吻合口瘘方面的应用价值。 2. 资料与方法 2.1. 研究对象 收集 2010~2012 年在华西胃肠外科中心同一手术 组行直肠癌前切除术的患者。纳入标准：1) 病理活检 证实为原发性直肠癌，且无肝脏转移等部位的远处转 移；2) 患者行直肠癌前切除术标准术式 R0切除。排 除标准：1) 术前合并肠梗阻等严重并发症；2) 术前行 新辅助治疗；3) 住院期间因非吻合口瘘 原因死亡。 2.2. 统计指标 年龄、性别、BMI 指数、糖尿病、高血压、心血 管病史、肿瘤距肛门距离、术后是否贫血(男性 Hb < 120 g/L，女性 Hb < 110 g/L)、是否患有低白蛋白血症 (血浆白蛋白 < 3.5 g/L)、是否发生吻合口瘘、是否发 生肠梗阻和感染等术后并发症。 2.3. 吻合口瘘的定义 下列任一情况出现即认为存在吻合口瘘：1) 气 体、粪便从切口、阴道或引流管排出；粪便性腹膜炎； 2) 影像学、结肠镜、腹腔镜或肛门指检确诊吻合口周 围的腹腔内脓肿或腹膜炎；3) 吻合口周围的盆腔脓 肿，即使无明显粪瘘，也视作吻合口瘘。 2.4. 临床资料 共收集患者 432 人。其中安置肛管者(肛管组)207 人，未安置肛管者(对照组)225 人。两组间在年龄、性 别、BMI、糖尿病、高血压、心血管疾病、肿瘤距肛 门距离方面均无显著差异(P > 0.05)(表1)。 2.5. 统计学分析 使用 SPSS17.0，取 α = 0.05。正态分布的计量资 料以均数 ± 标准差表示，非正态分布的计量资料以中 位数(四分位间距)表示，两组间比较采用 t检验；计数 资料采用频数或百分比表示，两组间比较采用卡方检 验。将单因素分析 P < 0.2的变量进行多因素非条件 logistics回归分析。以 P < 0.05 为有统计学意义。 3. 结果 3.1. 两组吻合口瘘发生率的比较 患者在本次住院期间无死亡病例。432 例患者中， 共有 14例吻合口瘘发生，发生率为 3.24%。其中，肛 管组的吻合口瘘发生率为 1.45%(3/207)，明显低于对照 组的 4.89%(11/225)，差异具有统计学意义(P = 0.044)。 3.2. 吻合口瘘的危险因素 将年龄、性别、BMI、糖尿病、高血压、心血管 Table 1. Characteristics o f patients 表1. 患者临床资料 项目 肛管组 对照组 P值 人数 207 225 - 性别(男) 120(57.97%) 132(58.67%) 0.884 年龄(岁) 57.65 ± 13.2558.35 ± 13.23 0.586 BMI(kg/m2) 23.3 ± 2.9 24.1 ± 3.2 0.217 糖尿病(人) 18(8.78%) 19(8.44%) 0.926 高血压(人) 21(10.14%) 31(13.78%) 0.246 心血管疾病(人)4(1.93%) 5(2.22%) 0.833 肿瘤肛距(cm) 7.95 ± 3.02 7.57 ± 2.68 0.173  肛管减压预防直肠癌前切除术后吻合口瘘的价值评估 Table 2. Complications of patients 表2. 组间术后并发症发生率比较 吻合口瘘 肠梗阻 贫血 低蛋白血症 感染 肛管组 3(1.45%) 1(4.83%) 82(39.61%) 114(55.07%) 18(8.70%) 对照组 11(4.89%) 2(8.89%) 74(32.89%) 117(52.00%) 19(8.44%) X2 4.068 0.257 2.113 0.409 0.009 P值 0.044 0.612 0.146 0.522 0.926 而两组在肠梗阻、贫血、低白蛋白血症、感染等并发 症的发生率上则无显著性差异 (P > 0.05)(表2)。疾病、 肿瘤肛门距离等临床指标与吻合口瘘进行单因素分 析(表3)，并进一步将P值小于 0.20 的变量纳入多因 素logistic 回归分析。分析结果显示糖尿病(P < 0.001)、 肥胖(BMI > 25 kg/m2)(P = 0.001)和低位直肠癌(肿瘤 下缘距肛门 < 7厘米)(P = 0.002)均为直肠癌前切除术 后吻合口瘘发生的独立危险因素(表4)。 4. 结论 吻合口瘘为直肠癌前切除保肛术后常见的并发 症，文献报道其发生率在 2.5%到15%不等[1]。其 可 能 的机制包括：1) 吻合不佳或吻合口存在明显张力；2) 吻合口存在血运障碍；3) 术后吻合口感染；4) 术后 吻合口所在肠腔内气粪压力导致手术后吻合口裂开。 前三个危险因素均可通过术者手术技巧的提高和手 术操作的规范化加以预防，而术后肠腔内气粪压力升 高则是由于患者术后肠道功能逐渐恢复，肠道蠕动的 同时肛门括约肌尚处于收缩、痉挛状态，而使吻合口 所在肠袢存在过多气体和粪便所造成的生理变化。因 此如何有效减小术后肠腔内气粪压力，进而预防吻合 口瘘的发生成为手术及围手术期治疗中亟待解决的 问题。而术中安置肛管作为减小术后肠腔内气粪压力 的重要手段，其在吻合口瘘预防中的临床价值尚待进 一步研究。 本研究结果显示术中安置肛管的患者较未安置 肛管的患者有更低的吻合口瘘发生率，而术后感染、 肠梗阻、贫血、低蛋白血症等并发症的发生率并无显 著提高，这与 Zhao 等[5]的研究得到了相似的结果。术 中安置肛管在预防术后吻合口瘘的发生中起到积极 作用的可能机制可能是多方面的。首先，肛管迫使括 约肌开放，避免肠内容物蓄积，减少肠腔压力，促进 愈合；第二，肛管旷置了吻合口处的肠段，减少富含 细菌的粪便与伤口的接触，降低局部感染坏死的概 率。Xiao 等[1]曾报道，在双侧吻合器吻合的 TME 术 后留置肛管，可以降低直肠内静息压并减少吻合口瘘 的发生。还有学者[2]提出的使用较大口径的肛管增加 引流通畅性，以及用卡夫气囊避免侧漏，都是基于上 述机制预防吻合口瘘的。而 Cong等[3]和Bulow 等[4] 的两篇研究却显示留置肛管或肛门支架不能降低吻 合口瘘的风险,这可能与肛管或支架留置时间过短、没 有跨越吻合口等原因有关。 本研究进一步探究了吻合口瘘的危险因素，这对 指导手术及术后护理具有重要意义。本研究中，低位 肿瘤、肥胖、糖尿病均为独立危险因素。结果显示肿 瘤下缘据肛门距离 < 7 厘米的患者的吻合口瘘发生 率为肿瘤下缘距肛门距离 > 7厘米患者的 9.38 倍，差 异具有统计学意义，与相关文献报道一致[6,7]。这主要 是由于肿瘤位置越低，吻合难度越大，血供也相对不 足，吻合口瘘的风险也随之增高。另外，BMI > 25 kg/m2的肥胖患者是非肥胖者出现吻合口瘘的概率的 8.68 倍，这可能与肥胖明显增加了手术难度有关[8]； Yamamoto S的研究也提示BMI 是吻合口瘘的独立危 险因素[9]。而糖尿病人因其机体发生的如下生理及病 理变化：首先糖尿病患者免疫力弱、感染机会较大； 其次高血糖使组织愈合不良；而且微血管病变可致局 部供血差等[10]，均可显著增加患者的吻合口瘘发生率 (OR = 26.814)，这在本研究中也得到了进一步的验证。 另据报道，男性、年龄 > 60岁也是独立危险因素[11,12]， 但本研究并不支持上述结论，可能是由于人种、地区、 肿瘤位置分布的不同所引起的，其有赖于进一步扩大 样本量的分层研究予以验证。 研究提示，直肠癌前切除术后安置肛管，能够有 效减少术后吻合口瘘的发生率，而并不增加感染、肠 梗阻等其他并发症的风险。因此，肛管减压可以作为 一种安全、有效、简便的预防吻合口瘘的方法。另外， Open Access 31  肛管减压预防直肠癌前切除术后吻合口瘘的价值评估 Table 3. Univariate analysis of anastomotic leakage 表3. 吻合口瘘相关变量的单因素分析 变量 吻合口瘘 无吻合口瘘 X2 P值 性别(男) 6(42.86%) 246(58.85%) 1.426 0.232 年龄 > 60岁 7(50.00%) 201(48.09%) 0.020 0.888 BMI > 25 kg/m2 8(57.14%) 114(27.2 7%) 4.581 0.015 糖尿病 4(28.57%) 33(7.89%) 7.395 0.007 高血压 1(7.14%) 51(12.20%) 0.327 0.567 心血管疾病 0(0%) 9(2.15%) 0.308 0.579 肿瘤距肛门 < 7厘米 10(71.43%) 184(44.02%) 4.113 0.043 Table 4. Logistic regressi on of anastomotic leakage 表4. 吻合口瘘危险因素的多因素 logistic 回归分析 95%置信区间 变量 β回归系数 OR 下界 上界 P值 糖尿病 3.289 26.814 4.465 161.033 <0.001 BMI > 25 kg/m2 2.161 8.679 2.439 30.890 0.001 肿瘤距肛门 < 7 cm 2.239 9.382 2.283 38.549 0.002 吻合口瘘的其他独立危险因素包括：糖尿病、肥胖 (BMI > 25 kg/m2)、低位肿瘤(肿瘤下缘据肛门距离 < 7 厘米)；在处理上述患者时，应该更加积极地考虑预防 性造瘘、安置肛管等保护性措施，谨防吻合口瘘的发 生。然而本研究尚有一些不足之处。首先，本研究为 回顾性研究，并非随机对照实验，在干扰因素的避免 上存在不足。此外，因临床工作的限制，本研究中大 多数病人所能观察记录到相关临床症状、指标的时间 均为术后一周左右，对于术后迟发的吻合口瘘患者可 能存在遗漏。因此有待进一步大样本量的随机对照实 验验证探讨该研究结果。 参考文献 (References) [1] Amin, A.I., Ramalingam, T., Sexton, R., Heald, R.J., Lepping- ton-Clarke, A. and Moran, B.J. 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