ABSTRACT

Classroom teaching integrated into evidence-based nursing can lead students to explore the disputed or unclear clinical problems, learn how to use the scientific evidences in dealing with the clinical situation, and develop students’ critical thinking ability. The implementation of evidence-based nursing not only encourages the students to learn the knowledge and skills, and obtain clinical experience, but also ensures that nursing services are safe and reliable. This paper explained the teaching philosophy, methods and evaluation of classroom teaching based on evidence-based nursing.

Keywords:Evidence-Based Practice, Nursing, Classroom Teaching, Method

基于循证的护理课堂教学

袁浩斌

澳门理工学院，澳门

收稿日期：2017年5月27日；录用日期：2017年6月10日；发布日期：2017年6月19日

摘 要

课堂教学中融入循证护理的理念能引导学生探索临床争议或不明确的问题，学会如何运用实证处理临床情境，培养学生评判性思维能力。循证护理的实施不仅促进学生学习专业知识与技能、获取临床实践经验，也确保了临床护理服务的安全与可靠。本文阐述基于循证的护理课堂教学的教学理念、方法及教学评价。

关键词 :循证，护理，课堂教学，方法

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1. 引言

循证护理的核心思想是运用最佳实践证据，尊重患者意愿、考虑患者需求，结合临床具体特点以及护理人员的专业经验，做出临床判断与护理决策的过程 [1] 。在护理教学中渗透以实证为基础的循证理念，增强学生的循证意识，培养学生运用评判性思维探讨问题、分析问题和解决问题的能力，促进学生主动求索，发挥学习潜能，对护理专业人才的培养有着重要意义。

2. 教学理念

循证护理教育是运用循证护理的理念和方法进行教学，包括运用最佳证实的教学方法、考虑学生个体学习需求以及教育专家建议、课程设置的资源消耗等情况组织教学活动，提倡以问题/质疑为基础的学习，开展自导式学习，培养学生的实证为基础的护理观念和评判性思维，加深知识的理解与运用 [2] 。学习是一个积极主动的过程，学生带着曾经的经历进入学习环境，新知识建构于先前的学习，强调学习者对知识的内在化过程，运用当前和过去所获得的知识和经验建构新知识 [3] 。

3. 教学方法

基于循证的护理课堂教学方法通常围绕临床情境展开教学内容，通过计算机软件、标准化病人或角色扮演等多种方法创建动态的临床教学情境，将认知与情感、形象思维与抽象思维结合起来进行教与学的过程，充分发挥学生的学习主动性与创造性 [3] 。系统评价的meta分析显示情境教学促进学生的专业知识学习(DM 0.53，95% CI 0.16~0.90分，Z = 2.77，P = 0.006)，提高护理操作技能(DM 1.15，95% CI 0.78~1.52分，Z = 6.12，P < 0.00001) [4] 。在情境教学中，学生分析临床情境、提出需要解决的问题，然后检索循证依据，分析证据的可靠性及临床适用性，并运用证据解决问题。

3.1. 学习准备

老师讲解循证护理的内涵、方法以及实证的临床应用，讲解检索的基本技能、学习过程、学生和老师的角色特点等，使学生充分理解整个学习过程。

3.2. 情境设定

老师依据教学内容和目的，选择适合的临床个案，应用仿真模拟机器人或/和标准化病人等创建动态仿真临床情境。根据学生的知识、技能水平，调整情境的难易度与复杂程度，从简单到复杂，从单一疾病到几种疾病的合并，从轻症到重症，渐渐增强学生的学习信心 [5] 。每个情境中包含需要进一步澄清和评估的信息，激发学生的评判性思维，每个情境均备有一组思考题，有助于学生深入全面分析患者发生了什么。

3.3. 师生角色

学生是学习的主导者，进行小组讨论，分析情境、发现问题、检索证据、分析与筛选证据。根据情境由学生扮演护士、病人或家属等。使学生在演示中体会病人问题的所在，并运用实证解决问题，追踪观察，发现新问题，收集完整的资料，作出批判性的评价，提出建议。

老师作为促进者，激发学生的学习动力，启发学生思考，指导学生深入分析情境、讨论问题。

3.4. 学习过程

3.4.1. 引入临床情境

学生进行小组讨论，深入分析情境，思考：患者发生了什么？为什么？还会出现什么情况？有哪些因素会影响病情变化？

3.4.2. 确立循证问题

老师引导学生深入讨论病情，提出需要解决的问题及所需的知识与技能。激发学生思考应如何处理患者目前的状况？在病情处理方面有哪些需要进一步探讨或有争议的问题？结合个案情境的特点，循证问题可涉及具体护理方法方面，如胃肠外营养留置导管护理方法、留置鼻胃管护理方法、气道湿化的适应症和具体方法、老年人认知障碍评估方法和沟通方法、预防跌倒方法、术后伤口疼痛护理方法等等需要进一步探讨的问题。

3.4.3. 文献检索、评鉴与筛选

以循证问题为导向，老师帮助学生确定文献检索的中文与英文关键词，指导学生通过图书馆资源、网上数据库资源等途径检索相关主题的系统评价、临床实践指南、最佳实证指南等循证资源。老师与学生共同整理文献、分析证据的内容，包括干预措施的作用原理、适用人群、适应情况，比较各种方法的干预效果及使用局限或不足等，最后结合个案病情特点、考虑患者的需求，筛选出适合本个案情境的最佳证据。根据所检索的循证护理中心的证据级别，对所检索的证据进行质量与可靠性的筛选，考虑证据的可行性、适宜性、意义、有效性、经济性等 [3] 。建议学生在运用循证护理中心推荐的最佳实践指南以及研究结果的系统评价的证据时也应考虑患者的需求和意愿，以及临床的具体情况。对于其他研究的证据应评鉴其真实性、适用性和重要性，参照Cochrane循证医学中心对于随机对照试验研究的评价标准，以及澳大利亚JBI循证保健中心对类实验性研究、队列研究/病例对照研究、描述性研究、质性研究和专家建议的真实性评价标准进行进一步分析与筛选。

3.4.4. 应用证据与效果评价

在老师的指导下，学生应用证据解决问题，评价效果。在小组讨论中进行同伴教学，相互分享知识与经验，提出进建议。

学生进行护理评估，运用所学的知识解释病情，告知患者发生了什么，目前应该注意什么？老师用仿真模拟机器人模拟症状与体征、心电图变化、左右肺不同呼吸音特点，训练学生识别异常情况，同时也设置模拟人发出疼痛、饥饿或口渴等主诉、也可伴有呕吐、喘息或咳嗽等，训练学生在评估患者的同时关注患者感受，重视伴随症状并及时给予处理。

学生根据评估资料，确定患者存在的护理问题，制定护理计划，告知患者将要为他/她做什么？为什么？以取得患者或/和家属的同意与配合。根据医嘱，学生以最佳实证的方案为指导，进行各项护理干预，监测病情变化，评价干预效果。

老师利用计算机软件模拟可能出现的各种病情情况。在给氧或插胃管或输血时，患者出现血压下降、心电图的变化、频繁呕吐、持续喘息呼吸困难等，训练学生对突发情况的分析与处理及小组合作能力。如果患者的重要病情变化被忽略或延误处理，患者的病情会恶化，老师引导学生讨论病情为什么会加重？有哪些重要的临床表现没有及时处理？并启发学生思考护士的责任，护理中确保患者安全的重要性。

3.4.5. 学习反思

老师组织学生讨论所检索的循证证据是否能解决临床问题？存在哪些运用局限或困难？在证据运用方面有无争议？是否需要进一步探究？等。使学生意识到最佳实证在运用时，需要根据具体情境的特点进行调整，并考虑患者的病情特点与意愿。

教学举例：融入循证理念的输血护理技术的教学过程如下：

1) 讲解相关的理论和操作知识：用多媒体课件讲述输血的基本理论、输血的操作步骤以及和注意事项，输血中的观察处理要点等。

2) 引入临床情境：引入两个临床情境，一是因高空坠落的复合外伤造成大量失血需要即刻快速输血，二是慢性消化道出血造成贫血需要输血。

3) 提出循证问题：引导学生探讨如下问题：输血的临床指征有哪些？如何评估？此两种情境的输血有什么不同？分别应选择哪种类型的输血？为什么？在输血的速度、输血反应的观察、库存血袋的复温方法、输入多个单位血之间的冲管溶液以及快速输血对水电解质、酸碱平衡的身体内环境影响等方面有哪些循证建议或临床实践指引？

4) 检索文献：根据这些问题，学生分成几个小组分别选择不同的主题，进行文献搜寻、分析、评价和归纳整理，然后组织学生进行小组汇报与讨论，分享所搜寻到的信息，进行同伴教学讲解主题内容，讨论各种处理方法的优势与不足，老师给予小组汇报的讲评和知识的澄清。

5) 运用证据进行护理干预：当学生掌握了输血相关的理论知识后，要求学生针对个案的情况和所搜寻到的证据，进行护理计划，并指出效果评价方法，完成循证学习反思报告。

4. 教学评价

除进行理论和操作考试以外，还应评价学生的循证学习反思报告以反映在循证学习过程中的知识获取。循证学习反思报告内容包括：阐述情境中存在的关键问题、搜寻途径和关键词、分析归纳各种干预措施的优缺点和适用情况、运用证据探讨解决问题的方法、以及评价效果。老师对学生的小组反思报告进行评价，给予评语。

5. 小结

课堂教学与临床实践相结合，围绕临床情境开展教学活动，引导学生进行讨论、发现循证问题，利用理论知识和检索信息进行分析问题，学会运用实证解决问题，进行护理干预并评价效果。循证护理的实施不仅促进学生学习专业知识与技能，同时也获取临床实践经验，培养学生的评判性思维能力，确保了临床护理服务的安全与可靠。

6. 建议

根据学生的知识技能水平和学习个性特点，调整模拟情境的难易度，提供由简单到复杂的模拟情境，循序渐进地提高他们的临床决策、沟通、合作等认知技能和进行综合分析和处理临床问题的能力信念。开展循证护理学的师资培养，使老师树立循证观念、掌握循证护理的概念与基本原则及文献检索方法、理解系统评价、Meta分析的相关概念及结果解释等，指导学生进行证据检索、分析与运用 [1] [2] 。还应开设循证护理、文献检索、临床流行病学、计算机应用、科研设计等相关课程的教学，使学生掌握科学文献评价与筛选的方法。应完善网络数据库资源或借助循证护理研究中心，以获得更全面的实证护理信息。

文章引用

袁浩斌. 基于循证的护理课堂教学
Classroom Teaching Based on Evidence-Based Nursing[J]. 护理学, 2017, 06(03): 86-90. http://dx.doi.org/10.12677/NS.2017.63017

参考文献 (References)