Nursing Science
Vol.06 No.04(2017), Article ID:22280,4 pages
10.12677/NS.2017.64023

1 Case of Very Low Birth Weight Test Tube Infant NEC after Enteral Fistula Postoperative Care

Meiying Zhang

Children’s Hospital of Anhui Province, Hefei Anhui

Received: Sep. 22nd, 2017; accepted: Oct. 6th, 2017; published: Oct. 12th, 2017

ABSTRACT

Objective: To summarize the nursing experience of 1 case of very low birth weight test tube infants with necrotizing enterocolitis (NEC) after enterostomy. Methods: After the operation of children with strict monitoring of vital signs, do stoma observation and care, strengthen nutrition support, reasonable intravenous maintenance. Results: After nursing intervention, the expected therapeutic effect was achieved. Conclusion: Nursing of children with preterm infants with NEC fistula can improve the quality of life of children and prevent complications, laying the foundation for the second operation.

Keywords:Low Birth Weight, Infants Intestinal Fistula, Nursing

1例极低出生体重试管婴儿NEC行肠造瘘术后护理

张美英

安徽省儿童医院PICU,安徽 合肥

收稿日期:2017年9月22日;录用日期:2017年10月6日;发布日期:2017年10月12日

摘 要

目的:总结1例极低出生体重试管婴儿坏死性小肠结肠炎(NEC)行肠造瘘术后的护理经验。方法:对手术后的患儿严密监测生命体征,做好造口的观察和护理,加强营养支持,合理进行静脉维护。结果:经过护理干预有效达到预期治疗效果。结论:做好早产儿NEC造瘘术后患儿的护理,能提高患儿的生活质量,预防并发症,为二期手术奠定基础。

关键词 :极低出生体重儿,肠造瘘,护理

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1. 引言

坏死性小肠结肠炎(NEC)是新生儿期一种严重威胁生命的肠道炎症性疾病 [1] ,以胃肠道缺血坏死、并发肠穿孔为特征,其发病凶险,病死率高,并发症严重。经禁食、禁水、胃肠减压、纠正水、电解质酸碱平衡紊乱、抗感染等保守治疗后,腹部症状加剧并有肠穿孔以及休克者症状者应考虑手术治疗,行肠切除和肠造瘘术,日后择期行造瘘口关闭术。本文总结了1例极低出生体重试管婴儿NEC行肠造瘘术后护理措施,现报告如下。

2. 临床资料

患儿系试管婴儿,女,孕28+6 W出生,体重1100 g,G4P2系双胎之大双,Apger评分9分,生后三天患儿出现腹胀并逐渐加重,肠鸣音存在,予以肛管灌肠时,肛管植入困难,腹紧张,腹壁皮肤发亮,考虑消化道畸形于2015年5月15日12时转入我科,T:35.3℃,HR:142次/分,R:37次/分,体重:980 g。查体:反应差,三凹征(—),前囟平坦,两肺呼吸音粗,未闻及罗音,腹稍膨,腹壁静脉显露,未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音未闻及,腹部平片示:膈下大量游离气体,消化道穿孔。于入院当日17:00行“剖腹探查 + 坏死肠管切除 + 肠活检 + 末端回肠造瘘术”,术中见腹腔内大量的气体和脓液,末端回肠距回盲部约10 cm处坏死穿孔,直径约1 cm,结肠较纤细,切除坏死肠管,末端回肠行双口造瘘,盆腔内留置乳胶管引流,术后带口插管转入PICU治疗。予以机械通气、抗感染、止血、营养支持、禁食水、胃肠减压等处理,于术后24小时后顺利撤机,第二天开放双造瘘口,给予盐水棉球外敷在肠管粘膜上。遵医嘱给予胃肠外营养,于术后第4天开始尝试胃管内注入5% GS,术后一周开始母乳口腔内滴入,逐渐加量后,减少静脉营养的量,完全过渡到母乳经口喂养,体重由0.98 kg增长至1.5 kg。住院过程中,患儿出现呼吸暂停,遵医嘱应用纳洛酮静脉推注后缓解。

3. 护理

3.1. 严密观察病情

术后置患儿于已预热至35℃的暖箱中,密切观察体温,维持腋温36℃~37℃。持续心电监护,用婴儿专用电极片,减少与皮肤的接触面积以及电极膏对皮肤的刺激,调节好报警范围,观察呼吸、心率、血氧饱和度、面色、肢端颜色、温度,及时应答监护仪报警。同时密切观察胃肠减压管内引流液的颜色、性状、量,引流管有无反折,负压吸引球吸引压力,患儿有无腹胀,每4小时用注射器抽吸胃内液体,防止管道阻塞或引流不畅导致腹胀。观察固定胃管胶布有无松脱、管道固定时胶布有无压迫鼻粘膜。准确记录24小时出入量,尤其是尿量的变化,因早产儿体重轻,体表易导致不显性失水,加上造瘘口丢失的肠液,含有大量水分、电解质,对于造瘘口排除的肠液、大便用棉球浸粘收集准确称重,为医生补液提供依据。

3.2. 呼吸道护理

患儿术后给予呼吸机支持,应用同步间歇指令通气模式(SIMV),潮气量6 ml/kg,频率30次/min,呼气末压力2 cmho2,该患儿体重极低,插管细、软,易打折、扭曲,插管深度细微变化就导致脱管,为了即达到固定的效果又不损害患儿娇嫩的肌肤,我们先用水胶体敷料裁剪后粘贴在患儿面颊部,然后粘贴固定插管的胶布,达到保护皮肤的目的;用丝绸胶布撕开成“人”字形将插管固定在患儿一侧口角。每班检查气管插管固定胶布是否松动,气管插管外露的长度有无变化,每4小时听诊肺部呼吸音,及时发现痰鸣音以及异常呼吸音,无明显痰鸣音,不予吸痰,减少刺激。因患儿在暖箱中,不便于呼吸机管道的护理,我们把呼吸机管道从暖箱头端的出气口引进暖箱内接气管插管,再在出气口上方用布帘遮盖,减少暖箱内热量的散发。呼吸机的支具托与暖箱出气口同一高度,呼吸机管道固定其上,各关节旋至紧密,严防松脱牵拉气管插管;保持加温湿化器温度35℃~37℃,积水杯处于最低位,及时清理积水杯中液体。及时评估患儿撤机指征,缓慢下调呼吸机各项参数,该患儿于术后24小时撤离呼吸机,拔管后,给予头偏向一侧,肩部放置小方巾,维持气道通畅,同时给予0.5 L/min低流量吸氧,吸氧管末端固定在鼻前庭,减少对鼻腔粘膜的刺激,密切观察呼吸频率、节律,面色,当血氧饱和度维持在93%以上时,停止吸氧或仅在患儿进食时给予间断吸氧。该患儿撤机后低流量吸氧12小时,停氧气吸入,但患儿反复出现呼吸暂停,伴有心率下降至90次/分,面色发绀,给予弹足底,因次数频繁,遵医嘱予以纳洛酮0.1 mg/kg静脉推注,每6小时一次,2天后,患儿呼吸暂停现象缓解。

3.3. 造口护理

患儿为双造口,术后第二天遵医嘱开放造瘘口,应观察造瘘口的形状,外露肠管的颜色、有无渗血、造口周围皮肤状况。该患儿造瘘口突出皮肤表面,肠管其外观暗红色,术后三天造口周围可见少量渗血,加上患儿体重极低,腹围小,造口位置低。为了观察造口,及时处理异常状况,术后早期不宜粘贴造口袋,为避免肠液刺激皮肤,我们在造瘘口周围的皮肤上用3 M透明敷贴粘贴,再用NS棉球抚平外敷于造瘘口肠管上,外盖无菌纱布。3天后,造口无新鲜渗血,并有墨绿色稀便排出,责任护士每隔4小时打开造口上的纱布,去除沾染大便的棉球,用生理盐水棉签擦拭肠管以及周围皮肤后,重新放置NS棉球于造瘘口上。术后2周造瘘口排除黄色稀便,同时发现造口周围粘贴的3 M透明敷贴有卷边,敷料下有渗液,除去透明敷料后,发现皮肤潮红,表面有渗液,立即用生理盐水清洁皮肤,待干后,外涂3 M液体敷料,再用修剪好的水胶体敷料贴于造口周围皮肤上 [2] ,5天后,造口周围皮肤恢复正常。随着患儿体重增长以及大便次数和量的增加,我们修剪儿童造口袋粘贴于造口上收集大便,每班清理一次。

3.4. 静脉维护

该患儿体重仅980 g,又进行坏死肠管切除以及肠造瘘手术,考虑术后需要进行长时间静脉营养支持,因此,静脉置管的建立与维护十分重要。入科后,立即在右肘正中静脉上粘贴3 M透明敷料,注明拟行PICC穿刺,与PICC小组联系穿刺术,但因无相应型号的导管,无法行PICC置管。科室静疗小组讨论后,对患儿静脉进行合理保护:该患儿的静脉穿刺由科内穿刺能手进行,从远心端的大静脉开始,如左大隐静脉–左股静脉–左腋静脉–右大隐静脉–右股静脉–右腋静脉。静脉穿刺成功后,注名穿刺时间,穿刺者,每班责任护士抽静脉回血,确认静脉置管在位,静脉营养液输注完毕,用生理盐水脉冲式冲净管道内的药物残液;每班记录穿刺点有无红肿、渗液、穿刺侧的肢体有无肿胀。术后第5天该患儿右侧股静脉留置针内可见回血,但下肢稍肿胀,彩超确定无静脉血栓,继续给予输液,输液中,给予抬高下肢,监测双下肢周径,两者差值0.6 cm,未继续加重。该股静脉留置针使用1周后拔除,针眼稍红,给予0.5%碘伏外涂后,无不良反应,监测体温正常,继续进行腋静脉置管补液。

3.5. 营养支持

该患儿术后静脉营养时间长,配置营养液时严格执行无菌操作,配置后放置于4℃的冰箱中,因患儿体重轻,每小时输注速度为3~5 ml,我们用20 ml注射器抽吸,量不可过多,维持4小时左右,输完后更换注射器。营养液用输液泵控制速度,匀速输注,维持24小时,输液过程中每班监测血糖变化。术后第四天后,停胃肠减压尝试肠内营养支持,给予 5% GS 1 ml 胃管内鼻饲,每2小时一次,鼻饲后,患儿无腹胀,术后第五天,给予5% GS 1 ml口腔内滴入,患儿吞咽正常,无呕吐,以后每日每次增加0.5 ml 口腔内滴入,术后1周改用母乳,术后2周增加维生素AD滴剂每日一粒;随着肠内营养量的增加,患儿静脉营养逐渐减少,至术后28天,完全停止静脉营养,给予肠内营养。术后15天,使用奶瓶喂养,患儿吸吮有力,无腹胀现象,造瘘口排出黄色软便。

3.6. 基础护理和消毒隔离

患儿系极低出生体重儿,加上手术打击,体抗力弱,其基础护理以及消毒隔离措施十分重要。我们在暖箱的平板上放置2只用三升袋制作的水袋,充水1000 ml,铺上小床单,再用软棉布铺成鸟巢状,患儿放入其中,全身涂抹婴儿油,减少水分丢失,2周内禁止擦浴,暖箱外用黑布遮盖,减少声光刺激,护理操作如更换尿裤、检查皮肤、管道护理、进食等集中进行,尽可能减少对患儿的刺激。暖箱上挂醒目的洗手的标志,暖箱每周更换一次;备用于床单元的急救物品,如复苏囊、面罩、听诊器专用并收纳于清洁的容器中。

3.7. 健康宣教

该患儿3个月后拟行造口关闭术,出院后的家庭造口护理指导十分重要,我们在住院后期利用每周2次家长探视时间向家长讲解造口袋的护理方法,更换造口袋步骤,造口周围皮肤护理,收集大便的方法演示,提高家长对造口认知和护理能力,减少出院后的担忧。患儿住院33天后,体重增长良好,未出现造口并发症,转患儿于普通病房继续观察治疗。

4. 小结

NEC是新生儿时期严重威胁生命的肠道炎症性疾病,近年来,学者认为肠道菌群紊乱在其发病中发挥了重要作用 [1] 。极低出生体重儿抵抗力弱、各器官功能不全、加上手术创伤,其肠造瘘术后的并发症较其他年龄的患儿更高,优质的护理能减少并发症的发生,使手术后的患儿顺利度过危险期,为患儿造口还纳术提供良好的内环境。对此类患儿严密观察病情,细致做好造瘘口的护理,重视营养支持,注意早期开始维护肠道功能,做好呼吸道以及相关的基础护理显得十分重要。

文章引用

张美英. 1例极低出生体重试管婴儿NEC行肠造瘘术后护理
1 Case of Very Low Birth Weight Test Tube Infant NEC after Enteral Fistula Postoperative Care[J]. 护理学, 2017, 06(04): 125-128. http://dx.doi.org/10.12677/NS.2017.64023

参考文献 (References)

  1. 1. 李玉青, 洪莉. 肠道菌群与儿科肠道炎症性疾病研究进展[J]. 临床儿科杂志, 2016, 34(1): 59-63.

  2. 2. 何碧云, 程晓英, 叶娟. 27例新生儿肠造口术后的护理[J]. 中华护理杂志, 2012, 47(11): 1006-1008.

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