 Advances in Clinical Medicine临床医学进展, 2011, 1, 19-22 http://dx.doi.org/10.12677/acm.2011.11004 Published Online June 2011 (http://www.hanspub.org/journal/acm/) Copyright © 2011 Hanspub ACM Coma from “Top of the Basilar Artery” Ischemic Stroke: Is Irreversible Coma? Guangshen g Wan g1, Yeting Zhou2, Daoming Tong1*, Xiaodong Chen1, Tonghui Yan g1, Chunhong Chang1, Yuanwei W ang1, Lehuai Wu1, Hanbei Gu1 Departments of 1Neurology and 2Medical Evaluation Unit, Shuyang People’ Hospital, Shuyang Email: tongdaoming @163.com Received: Apr. 28th, 2011; revised: May 11th, 2011; accepted: May 13th, 2011. Abstract: Although top of the basilar artery occlusion has a poor prognosis, the different patterns and out- come of coma in top of the basilar artery ischemic stroke patients have not been adequately investigated. We report two cases with top of the basilar artery ischemic stroke and acute coma. In this study we demonstrate in two patients with an elevated hypertention on admission and a long history of hypertention. One patient, with top of the basilar artery transient ischemic attack and transient coma (normal T1 - and T2-weighted MR images), had a good outcome. The other, with top of the basilar artery infarction and coma (high signal inten- sities on T2-weighted MR images in the bilateral midbrain and cerebellum), made a survived in a persistent vegetative state and eventual death. We find that the coma in top of the basilar artery ischemic stroke has a different pattern, and reversible or irreversible is directly related to whether blood flow can be recanalization. We suggest that thrombolysis therapy for unconscious patients with top of the basilar artery infarction sh ould be a wise choice. Keywords: Top of the Basilar Artery; Ischemic Stroke; Coma; Outcome; Th rombolytic Therapy 基底动脉尖缺血性卒中的昏迷：是不可逆性昏迷吗? 王光胜 1，周业庭 2，童道明 1*，陈孝东 1，杨同慧1，常春红 1，王元伟 1，吴乐怀 1，顾汉沛 1 神经内科 1医疗评估办公室，2沭阳人民医院，沭阳 Email: tongdaoming @163.com 收稿日期：2011 年4月28日；修回日期：2011 年5月11 日；录用日期：2011 年5月13 日 摘 要：尽管基底动脉尖急性缺血性梗塞预后不良，然而，基底动脉尖缺血性卒中患者的昏迷有不同的 模式，对其不同的昏迷类型及预后尚研究不足。现在我们描述二例基底动脉尖急性缺血性卒中昏迷病人。 这二例患者入院时都有高血压，并有长期高血压病史。病例 1是以突发短暂昏迷为表现的基底动脉动脉 尖短暂性缺血发作(TIA)，T1 和T2 加权 MR 图像和脑 CT 扫描结果正常，有很好的预后。病例 2脑MR 影像 T2 加权在双侧中脑和小脑可见高信号强度，临床诊断为基底动脉尖梗塞并长期昏迷，3个月进入持 续性植物状态，最终乃至死亡。我们发现，昏迷在基底动脉尖缺血性卒中有不同的类型，可逆或不可逆 直接与血流能否再通有关。我们建议，及时对基底动脉尖梗塞的昏迷病人溶栓治疗应该是一种明智的选 择。 关键词：基底动脉尖；缺血性卒中；昏迷；预后；溶栓治疗 1. 引言 来自基底动脉尖缺血性卒中的昏迷是脑血管病的 一个急诊。临床上基底动脉尖短暂性缺血发作 (transient ischemic attack TIA)可表现为短暂性昏迷 (transient coma)，而突发性梗塞有可能导致长 期昏迷 (prolonged coma)。基底动脉尖缺血性梗塞的不良预后 已有一些研究，然而，对基底动脉尖缺血性卒中不同 的昏迷类型和预后尚研究不足。现我们报告二例基底  王光胜等 基底动脉尖缺血性卒中的昏迷：是不可逆性昏迷吗 20 | ? 动脉尖缺血性卒中的昏迷病人及其脑MR 影像所见。 我们的发现证实，基底动脉尖缺血性卒中存在两种截 然不同的昏迷类型和预后。在老龄化人口到来的今天， 急性缺血性卒中在 80 岁以上的老人中流行性是很高 的[1]。因此，我们还结合文献对老人基底动脉尖缺血 性梗塞昏迷何时仍然需要溶栓治疗略加讨论。 2. 病人和描述 病例 1，男，36岁。患者有高血压病史2年，近 20 天有头晕、头痛反复发作史。无低氧环境接触及癫 痫病史。2小时前与人说话时突然意识丧失，在当地 行一般处理，昏迷1小时后才拨打 120 电话，急诊医 师接诊时病人呈浅昏迷状态(GCS = 7分)，经予氧气吸 入，建立静脉通路。初步判断为非外伤性昏迷，乘救 护车 20 分钟达到医院时病人意识已自然转醒，行急诊 头颅 CT 检查未见出血及梗塞，移交卒中病房住院。 入院时血压 150/100 mmHg，意识清醒(GCS = 15分)， 瞳孔等圆，直径 3.0 mm，光反射灵敏。四肢肌力肌张 力正常，右上下肢浅感觉减退，右侧指鼻试验不准， 病理反射未引出。NIHSS = 2分。实验室：血糖 4.9 mmol/l，血钠 143 mmol/l，血钾 4.3 mmol/l，血像、凝 血功能、血脂、肝肾功能无异常。24 小时内脑MRI 未见梗塞，心电图未见异常，心脏彩超示左心丰满， 椎动脉彩超示内膜毛造，血流缓慢。临床诊断：基底 动脉尖 TIA(以突发短暂昏迷为表现)；高血压病(3 级， 极高危)。采用抗血小板及抗高血压治疗，12 小时内 症状和体征完全消失，住院7天痊愈出院，嘱出院后 行二级预防治疗。 病例 2，女 ，82 岁。患者有高血压病史 20 年，心 房纤颤病史多年。无低氧环境接触及癫痫病史。50 分 钟前突然意识丧失，急呼120 接诊，急诊医师到达时 病人呈浅昏迷状态(GCS = 7分)，经予氧气吸入，建立 静脉通路。初步判断为非外伤性昏迷，乘救护车 20 分钟达到医院，行急诊头颅 CT 扫描未见出血，送卒 中病房住院。血压170/120 mmHg，体温 36.5℃， 脉 搏78 次/分，呼吸 19 次/分。昏迷状态(GCS = 6分)， 瞳孔等圆，直径1.5 mm，对光反射消失，潮氏呼吸， 对痛四肢能回缩，双侧病理反射阳性。NIHSS = 24分。 实验室检查：血糖 6.3 mmol/l，血钠 138.4 mmol/l，血 钾3.94 mmol/l，总胆固醇 6.0 mmol/l，低密度脂蛋白 4.0 mmol/l，甘油三酯 0.84 mmol/l，心电图示心房纤颤。 血像、凝血功能、肝肾功能均无异常。入院后 9小时 头部 MRI 示双侧中脑及小脑可见长 T2 信号(图1)。入 院诊断：基底动脉尖急性梗塞并昏迷；高血压病(3 级， 极高危)；冠心病，心房纤颤，心功能 II 级；中枢性呼 吸暂停综合征。采用抗血小板，降纤，抗高血压，抗 脑水肿，维持呼吸与循环等抢救治疗昏迷未见逆转， 病程中出现支气管肺部感染，抗感染治疗无明显效果， 长期昏迷 1个月后转为植物状态，3个月进入持续性 植物状态。住院121 天，死亡出院。 Figure 1. Nine hours after admission, T2-weighted MR images showed high signal intensities in the bilateral midbrain and cerebellum 图1. 入院 9小时头 MRI 显示双侧中脑和小脑可见长T2 信号 Copyright © 2011 Hanspub ACM  王光胜等 基底动脉尖缺血性卒中的昏迷：是不可逆性昏迷吗 | ? Copyright © 2011 Hanspub ACM 21 3. 讨论 基底动脉尖缺血或梗塞(top of the basilar ischemic or infarcts)是一种特殊类型的脑血管疾病，主要为基底 动脉顶端2 cm范围内 5条动脉，即左右大脑后动脉、 小脑上动脉和基底动脉顶端循环血流障碍，以丘脑、 中脑、小脑、枕颞叶不同程度损害为主的一组临床综 合征。尽管在症状发作 6小时内短暂性脑缺血发作 (TIA)和梗塞都有相应的DWI 影像学改变[2]，但只有 持久性 MRI 异常才可诊断缺血性梗塞[3]。病例 1有高 血压病史已 2年，突然昏迷在发病后 2小时自然恢复， 基底动脉尖供血区上部脑干网状结构、丘脑和小脑受 损的临床表现在12 小时内完全消失。然而，头部 CT 和24 小时内 MRI均未见该区域的梗塞灶，故符合基 底动脉尖 TIA(以突发短暂昏迷为表现)的诊断。幸运 的是这个病例为 TIA，发病2小时后意识恢复，愈后 也好。其实，临床上以突发短暂昏迷为表现的TIA 并 非罕见。这个病例告诉我们最好不要在发病 2小时内 对缺血性卒中昏迷病人进行溶栓治疗，以免对TIA 进 行不必要的溶栓。但我们应在发病 3小时内完成脑 DWI 检查，如发现相应的缺血灶，3小时后昏迷仍不 转醒，可考虑紧急溶栓治疗。近年的研究证实，缺血 性脑卒中的溶栓时间窗可以延长到4.5 小时。故对基 底动脉尖缺血性卒中发病后3小时开始溶栓应该是比 较及时和合理的。 TIA 是神经科的急症，TIA 以往的定义为突然出 现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过 24 h。随着研究的不断深入，美国心脏协会(AHA)/美国 脑卒中协会(ASA)于2009 年在新的指南中对 TIA的临 床定义进行了修订并指出：TIA 是由于脑、脊髓或视 网膜局灶性缺血引起的短暂性神经功能障碍，无急性 梗塞。实际上，TIA 享有和脑梗塞相同的危险因素和 病理基础[4]。一般认为，前者包括高血压、糖尿病、 高血脂、心脏病和代谢综合症是其主要危险因素，急 性感染、长期服用避孕药、围产期血液粘度增高、凝 血功能亢进、血流缓慢和低血压等致凝因素也是其危 险因素，另外肥胖、吸烟、酗酒亦有促发作用。而后 者指视网膜微血管异常、脑小动脉硬化、症状性颅外 颈动脉或椎动脉狭窄和心脏附壁血栓等。近年来的研 究表明，TIA 病人可以同时存在异常 DWI 病灶，这 被 称之为“暂时性症状合并梗塞”(transient symptoms associated with infarction, TSI)，而且TSI 患者早期复 发TIA 或转化为完全性缺血性梗塞的比例相当高[5]。 然而，TIA 与缺血性梗塞的发病机制既有相同的一面， 也有不同的一面。一般来说，基底动脉尖缺血的病因 以心源性栓塞为主，少数为动脉硬化栓塞。所谓不同 的一面，缺血性梗塞的小血管非紧急溶栓不能再通； 而TIA 则可自行再通，其再通的机制：一种解释认为 与血流动力学冲击和溶纤维蛋白系统有关[6]，另一种 解释是，不溶解的栓子经血管内皮细胞的小孔被推入 周围组织，从而使血流再通[7]。 病例 2为一高龄女性，有高血压病史已 10 年，突 然昏迷由救护车接入院，入院9小时头部 MRI在双侧 中脑及小脑可见长T1 和长 T2 信号，诊断为基底动脉 尖急性梗塞并昏迷，经抗血小板、降纤、抗脑水肿及 抗感染等抢救治疗，昏迷持续不转醒，一个月转为植 物状态(vegetative state, VS)，三个月后成了植物人 (persistent vegetative state, PVS)，最终逃脱不了不可逆 性昏迷和死亡的结局。临床上以突发急性昏迷为表现 的基底动脉尖梗塞的病人常可见到，预后不好已被人 们所熟知。目前，对缺血性脑损伤的研究绝大多数都 集中在急性期昏迷。然而，对发展成持续性意识障碍 的诊断，愈后，治疗和社会的问题尚关注不足。因此， 这将会造成对 PVS 和最小意识状态(minimally con- scious state MCS)的悄声流行[8]。避免急性昏迷向 PVS 或MCS 转化，这仍然是对从事卒中医疗者的重大挑 战。如果临床研究还仅仅是停留在维持生命的目标， 对慢性昏迷(chronic coma)或MCS 病人目前的诊断， 预后，治疗和日常管理[9]，尤其是对超过50% 的卒中 伴有严重残疾[10]这些独特问题缺少认识，那么一些重 要的挽救生命和降低残疾的早期诊疗措施就很容易被 剥夺。因此，对那些有溶栓适应症，症状发生后 4.5 小时内入院的急性基底动脉尖缺血性卒中的昏迷患 者，无论是 TIA 还是梗塞，切不可拖延早期 DWI和 MRA 脑影像等检查的时间，以免错过溶栓治疗时机。 关于对很老人口的卒中患者溶栓治疗的问题仍有 争议，以往对年龄超过 80 岁的患者因担心症状性脑出 血的风险而不选择溶栓治疗。最近的研究表明，年龄 在80 岁以上的缺血性卒中病人溶栓治疗的预后与 80 岁以下的病人相比没有不同。来自美国的研究也揭示  王光胜等 基底动脉尖缺血性卒中的昏迷：是不可逆性昏迷吗 22 | ? 年龄大于80 岁与症状性脑出血之间没有关系。另有研 究也指出，单纯年龄不应该是溶栓的障碍[11]。现在认 为，科学的发达，人的平均生命在延长。有更多的 80 岁以上的老年人存在高质量生活能力，然而他们遭受 卒中的机会也非常高。事实上，那些在年轻人身上可 以使用的药品在很老的患者身上同样可获益[1]。 我们的研究发现，来自基底动脉尖缺血性卒中的 昏迷病人有着两种完全不同的类型和结局，其愈后好 坏的关键在于基底动脉尖血流灌注能否再通。血流及 时再通则昏迷可逆，不能再通则昏迷不可逆乃至死亡。 我们建议，对基底动脉尖梗塞并昏迷的病人在 3～4.5 小时内溶栓治疗应该是一种明智的选择。 参考文献 (References) [1] N. Sanossian, B. Ovbiagele. Prevention and management of stroke in very elderly patients. Lancet Neurol, 2009, 8(11): 1031-1041. [2] K. Winbeck, K. Bruckmaier, T. Etgen, et al. Transient ischemic attack and stroke can be differentiated by analyzing early diffu- sion-weighted imaging signal intensity changes. Stroke, 2004, 35(5): 1095-1099. [3] C. Oppenheim, C. Lamy, E. Touze, et al. Do transient ischemic attacks with diffusion-weighted imaging abnormalities corre- spond to brain infarctions?. American Journal of Neuroradiology, 2006, 27(8): 1782-1787. [4] J. J. Wang, M. L. Baker, P. J. Hand, et al. Transient ischemic attack and acute ischemic stroke: Associations with retinal mi- crovascular signs. Stroke, 2011, 42(2): 404-408. [5] S. Prabhakaran, J. Y. Chong, and R. L. Sacco. Impact of abnor- mal diffusion-weighted imaging results on short-term outcome following transient ischemic attack. Arch Neurol, 2007, 64(8): 1105-1109. [6] D. Collen. On the regulation and control of fibrinolysis. Edward Kowalski memoeial lecture. Thromb. Haemost, 1980, 43(2): 77-79. [7] B. Carson, K. Lam, T. Yoo et al. Embolus extravasation is an alternative mechanism for cerebral microvascular recanalization. Nature, 2010, 465(7297): 478-482. [8] J. J. Fins. Constructing an ethical stereotaxy for severe brain injury: Balancing risks, benefits and access. Nature Reviews Neuroscience, 2003, 4 (4): 323-327. [9] S. Laureys, M. Boly, and P. Maque. Tracking the recovery of consciousness from coma. The Journal of Clinical Investigation, 2006, 116(7): 1823-1825. [10] M. C. Zurru, G. Orzuza. Epidemiological aspects of stroke in very old patients. Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets. 2011 Mar 11. [Epub ahead of print] PMID: 21446898 [PubMed- as supplied by pub l isher]. [11] N. K. Mishra, H. C. Diener, P. D. Lyden, et al. VISTA Collabo- rators. Influence of age on outcome from thrombolysis in acute stroke: A controlled comparison in patients from the Virtual In- ternational Stroke Trials Archive (VISTA). Stroke, 2010, 41(12): 2840-2848. Copyright © 2011 Hanspub ACM |