肩袖损伤常好发于中老年人,以肩关节疼痛、无力、活动受限为主要症状。肌腱断裂大于5毫米者称为巨大肩袖损伤。近年来,关节镜下肩袖修补术在临床上得到广泛应用。镜下治疗肩袖损伤对组织损伤小,术后可进行早期功能锻炼。系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病,病程迁延不愈,且目前无根治方法。两种疾病合并一起使患者生理和社会功能都受到影响,生活质量下降。很多患者因担心手术使红斑狼疮加重,只单纯的进行保守治疗,最后导致肩关节损伤加重,形成巨大肩袖损伤,无法进行日常生活。随着医学模式的转变,生活质量成为各国医务工作者的研究热点。2013年9月,我院收治一例巨大肩袖损伤合并红斑狼疮的患者,长期服用强的松,因担心手术会使加重病情,一直在当地医院进行保守治疗,效果很差,患者患肢活动障碍,肩关节前屈上举85˚,外旋15˚,无法进行正常活动,生活质量严重下降。经他人介绍,转来我院治疗。护士对患者术前术后的常规护理,术后体位的安置及肩关节外展包制动的指导,在进行骨科常规护理时着重加强皮肤护理,在不影响手术的前提下避免皮肤刺激,观察并发症的同时注意鉴别症状引起原因,对症处理。患者肩关节恢复良好,未因手术创伤使原始疾病加重。 Systemic lupus erythematosus (SLE) is a kind of autoimmune disease, which is difficult to treat clinically nowadays. Rotator cuff tears (RCT) are more common in elder patients, many of whom would complain about pain, stiffness and weakness. The combination of the above two diseases could cause severe functional loss of the quality of life to the patient. In recent years, the treatment of arthroscopic surgeries for RCT is well developed. With the minimal invasion of the arthroscopic surgery, post-operative rehabilitation could be applied earlier. However, many of the patients would worry about that the surgery may get SLE worse, and choose conservative treatment instead, which leads to progressing of the RCT. This article reports one patient with massive RCT combined with SLE, who was admitted into our ward in September 2013. Before the operation, the long-term conservative treatment resulted in a poor clinical function of the shoulder joint and bad condition of quality of life. The forward elevation was 85˚, and the external rotation was 15˚. After the surgery, the patient received a careful clinical nursing. The shoulder was immobilized onto an abduction pad. The nursing for skin pressure was emphasized as well as other routine clinical health care. The rehabilitation program was well applied. The patient recovered well, and there was no complication found.
张晓婕,张爽,安惠
北京积水潭医院,北京
收稿日期:2016年3月18日;录用日期:2016年4月1日;发布日期:2016年4月7日
肩袖损伤常好发于中老年人,以肩关节疼痛、无力、活动受限为主要症状。肌腱断裂大于5毫米者称为巨大肩袖损伤。近年来,关节镜下肩袖修补术在临床上得到广泛应用。镜下治疗肩袖损伤对组织损伤小,术后可进行早期功能锻炼。系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病,病程迁延不愈,且目前无根治方法。两种疾病合并一起使患者生理和社会功能都受到影响,生活质量下降。很多患者因担心手术使红斑狼疮加重,只单纯的进行保守治疗,最后导致肩关节损伤加重,形成巨大肩袖损伤,无法进行日常生活。随着医学模式的转变,生活质量成为各国医务工作者的研究热点。2013年9月,我院收治一例巨大肩袖损伤合并红斑狼疮的患者,长期服用强的松,因担心手术会使加重病情,一直在当地医院进行保守治疗,效果很差,患者患肢活动障碍,肩关节前屈上举85˚,外旋15˚,无法进行正常活动,生活质量严重下降。经他人介绍,转来我院治疗。护士对患者术前术后的常规护理,术后体位的安置及肩关节外展包制动的指导,在进行骨科常规护理时着重加强皮肤护理,在不影响手术的前提下避免皮肤刺激,观察并发症的同时注意鉴别症状引起原因,对症处理。患者肩关节恢复良好,未因手术创伤使原始疾病加重。
关键词 :系统性红斑狼疮,肩袖损伤,护理
肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱包绕肱骨头前后方形成的袖套样结构,其主要功能是控制肩关节的运动及维持肩关节的稳定性,参与肩关节外展、外旋、上举、等活动 [
患者,女性,57岁。于两年前不慎摔伤右肩部致伤处疼痛,活动受限,肩关节前屈上举,110˚,外旋30˚且5年前诊断“系统性红斑狼疮”,长期服用强的松,因担心手术会使加重病情,一直在当地医院进行保守治疗,效果很差,患肢活动障碍,肩关节前屈上举85˚,外旋15˚,无法进行日常活动,日常生活能力评分为70分,生活质量严重下降。经他人介绍,转来我院治疗。入院时体检:神清,营养中等,躯干及四肢有散在红疹,生命体征正常,术前常规检查未见异常,免疫球蛋白G:22.9 g/L,魏氏血沉第一小时:26 mm,抗核抗体:212 U/ml。
1) 建立良好的护患关系,减轻心理负担:患者因肩袖损伤,日常生活造成受到一定影响,身心均承受较大痛苦,加之对术后远期效果的担心,易产生焦虑、紧张等不良心理情绪。相关研究表明,精神紧张可通过神经—内分泌系统而引起免疫系统紊乱,促发和加重病情 [
2) 加强皮肤护理,防止基础疾病加重:患者患有红斑狼疮,皮肤护理尤为重要。护士安排床位时,避免安排靠近窗户的床位,并告知患者外出时注意遮盖,以减少紫外线照射。嘱患者切忌挤压皮肤红疹,每天清洗皮肤,保持皮肤清洁干燥指导患者保持皮肤的清洁、干燥,使用温水洗浴,忌用碱性肥皂。因此,在做术前准备时,备皮不可使用肥皂水,取得医生同意后,护士使用温水协助患者将术区皮肤擦洗干净,将腋下较长体毛剪短。因术后需使用外展包,该物品为尼龙质地会刺激皮肤,护士告知患者及家属,提前准备纯棉手绢数块,可垫衬在外展包与皮肤之间。
3) 合理的饮食指导,良好的生理状态迎接手术:给予患者平衡健康营养的膳食,告知患者进食时细嚼慢咽,禁止进食油炸、辛辣、干硬的食物。告知营养科配餐员在患者饮食中禁止放入羊肉等热性食物,因其性温热,食用后会加重红斑狼疮内热症状,诱发病情;香菇、芹菜含有补骨素能引起光敏感,面部出现红斑、皮疹,故不宜放入汤中。嘱患者适当进食维生素D,其可预防和治疗因服用糖皮质激素而导致的骨质疏松。
1) 保证皮肤状态良好的前提下进行术后常规护理。患者在全麻下行关节镜下肩袖修补术。术后给予全麻术后常规护理,术后平卧、禁食水6小时,监测生命体征,观察患肢伤口有无渗血,手指血运情况。伤口给予冰敷,注意冰袋不可直接接触皮肤,防止冻伤。因肩关节手术患者,年龄偏大,且术后下床时间晚,易发生下肢深静脉血栓,我科常规给予肩关节手术患者术后双下肢使用气压式足底按摩仪(足底静脉泵)。由于该产品腿套为塑料制成,包裹下肢密不透气,为防止对该患者的皮肤刺激,护士未使用足底静脉泵,协助患者麻醉恢复后早期下床活动,遵医嘱给予抽血查第二聚体,下肢深静脉彩超以排查下肢深静脉血栓,并做好预防。该患者未发生下肢深静脉血栓。
2) 患肢体位及外展包的使用。肩关节缝合部位的张力在外展位的状况下可达到降低的效果,能促进更快愈合 [
3) 术后并发症的观察、鉴别与预防。① 伤口感染:系统性红斑狼疮治疗需要长期接受糖皮质激素及免疫抑制剂,使宿主免疫功能降低 [
4) 个性化康复有助于关节功能的恢复。肩关节患者术后系统化个性化康复治疗是肩关节功能恢复所必需的。由于肩袖愈合过程需要6~8周,因此要根据肩袖愈合过程的组织学和生物力学的变化及患者的不同病情,进行不同恢复阶段的康复治疗。术后第1天,评估患者的病情和日常生活活动能力,该患者日常生活能力评分为80分,讲解功能锻炼的原则,指导患者进行患肢的肘关节、腕关节及手指关节的主动伸屈活动。用力缓慢,尽可能大张开手掌,保持2 S,用力握拳保持2 S,反复进行,在不增加疼痛的前提下尽可能多做,有利于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓。鼓励患者下床活动,加强散步等有氧锻炼,保持心肺功能良好状态。由于我们的患者的锻炼都是由康复师根据患者的病情进行个性化的康复指导,因此鼓励患者配合康复师的治疗,告知患者及家属早期功能康复能有效提高患者术后肩关节活动度,有助于恢复肩关节正常的力学机制 [
告知患者术后14天拆线及术后3周来院复查,鼓励患者坚持功能锻炼,但不可急于求成,同时要注意皮肤护理,保持皮肤清洁,干燥,避免刺激。着重向患者介绍外展包的注意事项:1) 佩戴时应密切注意患者主诉以及生命体征表现,切忌因松紧度异常造成患者出现呼吸异常等不适症状。2) 注意患者皮肤状况,切忌出现因佩戴造成皮肤受损。3) 除患肢功能锻炼时,可摘除外展包,其余时间均须持续佩戴,完全摘除时间遵医嘱。4) 睡眠时可平卧或健侧卧位,不可患侧卧位,以免造成外展包位置的改变,起床后需观察外展包位置有无改变。5) 佩戴期间,保持外展(和/或旋)包的干燥清洁,必要时用干布清洁污垢。告知患者及家属,避免过度劳累和寒冷刺激,注意避免强光的照射,洗澡时水温不能太热。避免使用化妆品及化学制剂刺激,按医嘱按时、按量服药。6) 继续合理饮食,禁止进食油炸、辛辣、干硬食物及羊肉等热性食物,避免诱发病情;因香菇、芹菜含有补骨素可引起光敏感,使面部出现红斑、皮疹,故不宜食用。因患者不能晒太阳,故嘱患者适当进食维生素D,预防和治疗因服用糖皮质激素而导致的骨质疏松。
患者术后三周来院复查,在医生同意下摘除外展包,测量肩关节活动度:肩关节前屈上举100˚,外旋45˚,外展35˚,内旋20˚,询问患者,可在他人协助下完成日常生活,日常生活能力评分85分,按医生要求到康复医学科进行康复锻炼。鼓励患者配合康复师的治疗,告知患者及家属锻炼时需注意正确掌握运动量和训练节律,在无痛的范围下进行锻炼。肌肉练习应练习至肌肉有酸胀疲劳感为宜,锻炼时应严格按照康复师的指导进行,不可自行锻炼,注意合理饮食。术后六周患者再次复查,测量肩关节活动度:肩关节前屈上举145˚,外旋60˚,外展40˚,内旋30˚,询问患者,可自行完成日常生活,日常生活能力评分90分。提醒患者继续功能锻炼,合理饮食。该患者坚持合理饮食,配合医护人员治疗及护理,严格按照康复师要求进行锻炼,术后患肢恢复良好,可自行完成日常活动,未因手术创伤诱发系统性红斑狼疮。
患者病程复杂,患肢疼痛,使患者情绪低落,焦虑,护士的心理护理格外重要,建立良好的护患关系,可使患者对疾病的治疗,增强治愈的信心。患者由于基础疾病大量服用糖皮质激素,副作用大,也增加了护理的难度。因此,这就要求护士具备扎实的基础护理学、医药学知识,掌握心理学、行为医学等各方面的知识。能够掌握患者患病期间的各种要求,还要求护士有敏锐的观察力,良好的语言表达能力和分析问题的能力,才能加强患者的健康指导,提高患者的生活质量。
作为骨科护理人员,在执行骨科护理常规的同时应关注患者的原始疾病。该患者因巨大肩袖损伤收住院,但其原始疾病为系统性红斑狼疮,护理人员在护理时应对患者加强皮肤护理,在不影响手术的情况下,避免患者皮肤刺激。观察并发症时,注意鉴别症状引起原因,对症处理。经过以上的护理,患者肩关节功能恢复良好,并未因手术创伤使原始疾病加重。
张晓婕,张 爽,安 惠. 系统性红斑狼疮患者合并巨大肩袖损伤的观察与护理Observation and Nursing of Massive Rotator Cuff Tears Combined with Systemic Lupus Erythematosus[J]. 护理学, 2016, 05(02): 7-12. http://dx.doi.org/10.12677/NS.2016.52002