近年来非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)的患病率不断升高,且已呈低龄化趋势。中医药是治疗NAFLD的重要手段,探索NAFLD的中医病因病机,规范中医治则治法,可为中医药治疗NAFLD提供思路及方向。本文通过对近几年的研究进行综述,将NAFLD的中医病因归纳为饮食失宜、劳逸失度、情志失调、高龄肾虚、体质因素、他病迁延及外感邪气;并根据标本虚实论从肝、脾、肾三脏功能失调及病理产物痰、湿、瘀三因来阐明本病发病机制。根据病因病机,将治则治法归纳为以治本为主的疏肝健脾、温阳利水、疏肝解郁、温肾升阳法与治标为主的化痰祛浊、活血化瘀法,以及标本同治的疏肝健脾,活血化瘀;疏肝解郁,清热利湿;清肝利胆,化痰祛瘀;健脾益气,化痰祛瘀;健脾益肾,祛瘀化浊五法。 In recent years, the prevalence of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is increasing with a low-age tendency. Traditional Chinese medicine (TCM) is regarded as an effective therapy of NAFLD. The study on its etiology, pathogenesis, therapeutic principles and methods can provide new perspectives for the TCM treatments. This paper summarizes the progress in etiology of NAFLD with TCM in recent years, which can be concluded in the improper diet, overwork, emotional disorder, kidney asthenia of the elderly, TCM constitution, delayed disease progression and six exogenous pathogenic factors. Based on the theory of deficiency as primary and excess as secondary, the pathogenesis of NAFLD is related to dysfunctions of the liver, spleen as well as kidney and pathological products of the phlegm, dampness and stagnant blood. In terms of the pathogenesis and etiology, the therapeutic principles and methods can be divided into three points. Firstly, treating the primary focuses on soothing the liver and fortifying the spleen, warming yang for di-uresis, dispersing liver qi for relieving qi stagnation, warming kidney for elevating yang. Secondly, treating the secondary puts emphasis on resolving phlegm and eliminating turbid, activating blood and resolving stasis. Thirdly, treating both primary and secondary concentrates on soothing the liver and fortifying the spleen combined with activating blood and resolving stasis, dispersing liver qi for relieving qi stagnation combined with eliminating dampness and heat, purging liver and gallbladder combined with dissipating phlegm and removing blood stasis, strengthening spleen and replenishing qi combined with dissipating phlegm and removing blood stasis, invigorating spleen and kidney combined with resolving phlegm and eliminating turbid.
张柯培1,杨丽丽1,周时高1,2*,季光1*
1上海中医药大学脾胃病研究所,上海
2上海中中医药大学附属龙华医院中医示范科,上海
收稿日期:2016年10月23日;录用日期:2016年11月11日;发布日期:2016年11月14日
近年来非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)的患病率不断升高,且已呈低龄化趋势。中医药是治疗NAFLD的重要手段,探索NAFLD的中医病因病机,规范中医治则治法,可为中医药治疗NAFLD提供思路及方向。本文通过对近几年的研究进行综述,将NAFLD的中医病因归纳为饮食失宜、劳逸失度、情志失调、高龄肾虚、体质因素、他病迁延及外感邪气;并根据标本虚实论从肝、脾、肾三脏功能失调及病理产物痰、湿、瘀三因来阐明本病发病机制。根据病因病机,将治则治法归纳为以治本为主的疏肝健脾、温阳利水、疏肝解郁、温肾升阳法与治标为主的化痰祛浊、活血化瘀法,以及标本同治的疏肝健脾,活血化瘀;疏肝解郁,清热利湿;清肝利胆,化痰祛瘀;健脾益气,化痰祛瘀;健脾益肾,祛瘀化浊五法。
关键词 :非酒精性脂肪性肝病,病因病机,治则治法,中医药
NAFLD是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的,病变主体在肝小叶的、以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变性和脂肪贮积为病理特征的临床病理综合征,包括非酒精性单纯性脂肪肝(simple non-alcoholic fatty liver, NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis, NASH)和非酒精性脂肪性肝硬化(non-alcoholic cirrhosis)三个连续的病理过程 [
各医家依据临床经验,对NAFLD的中医病因提出不同观点,但总体来看不外乎饮食失宜、劳逸失度、情志失调、高龄肾虚、体质因素、他病迁延及外感邪气等。
饮食失宜包括饮食不节、饮食偏嗜和饮食不洁。《素问·痹论》曰:“饮食自倍,脾胃乃伤。”当饮食不节,食滞胃肠,损伤脾胃,导致经脉郁滞,化热生痰,结于肝络,则成本病。《本草经疏》:“饮啖过度,好食油面猪脂,浓厚胶固,以至脾气不利,壅滞为患,皆痰所为。”《医学入门》:“善食厚味者生痰。”《杂病源流犀烛》:“好食油面猪脂,以至脾气不利,壅塞为痰”。正所谓“谷以养人,而过食成积”,当饮食偏嗜,过食膏粱厚味、辛辣之品,助湿生热,则使肝失条达,脾失健运,水谷不能化为精微,反成痰浊膏脂,导致气滞血瘀,最终痰湿瘀结于胁下,形成本病 [
人之劳逸贵在动静有度,正如《素问·上古天真论》所谓:“起居有常,不妄劳作,故能形与神俱。”若烦劳过度,亦或是贪逸少劳,皆能致病。《素问•宣明五气论》有“久视伤血,久立伤骨,久行伤筋,久卧伤气,久坐伤肉”,说明劳过度,特别是过度劳力伤气,过度劳神伤脾,均可使脾气亏虚,运化无力而产生此病。王孟英说:“过逸则脾滞,脾气因滞而少健运,则饮停聚湿也。”说明逸过度,则脾失健运,痰饮、水湿内停,气血运行不畅,气滞血瘀,阻于肝脉则发病。周焕明 [
肝主疏泄,是推动气血和津液运行的重要环节,情志因素是影响肝主疏泄的重要原因之一。《金匮翼·胁痛统论》说“肝郁胁痛者,悲哀恼怒,郁伤肝气。”《杂病源流犀烛·肝病源流》又说:“气郁,由大怒气逆,或谋虑不决,皆令肝火动甚,以致胁肋痛。”当情志失调,肝气郁结,木失条达,横逆犯脾,脾失健运,气机阻滞,由气及血,血行不畅,瘀阻肝络,日久成疾 [
肾为先天之本,为一身阴阳之本,《素问·上古天真论》:“肾受五脏六腑之精而藏之”,一方面肾可影响肝、脾功能,另一方面肾主水液,肾中精气对全身的水液起到蒸腾气化作用。若先天禀赋不足,亦或是年老体虚,肾中精气渐耗,肾精不足可使水液气化推动无力,停滞为浊气。浊气内停,则肝络淤阻而发病。邱汉平 [
先后天多种因素构成影响体质的内外环境,共同作用于人体,形成了个体不同的体质特征。孟萍 [
他病迁延,脏腑虚损,痰浊瘀滞痹阻肝脉而发为本病。院博 [
寒邪、湿热之邪或疫疠之气侵袭人体,留而不去,内阻中焦,使肝失疏泄,脾不健运,日久致气、血、痰互结而发此疾。《灵柩·百病始生》云:“积之始生,得寒乃生。”
多数医家普遍认为NAFLD病位在肝,与脾、胃、肾等脏腑的关系密切,病理基础以湿、痰、瘀、浊、热等有关,证属本虚标实。
1) 脾失健运,痰浊内生:
脾主运化,为后天之本,气血生化之源。脾具有消化饮食,吸收水谷精微并将其转输至全身的功能。当脾失健运,则饮食水谷不能化为精微以敷布全身,反化为痰湿水饮及脂浊之邪,阻滞气机,则气滞血瘀,痰湿浊瘀蕴久化热,最终互结积于肝络,则为本病。
赵文霞 [
季光 [
2) 肝失疏泄,痰瘀内阻:
肝主疏泄,调畅全身气机,促进脾胃消化吸收与输布。《血证论·脏腑病机论》曰:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化”。若肝失疏泄,气机失调,肝络瘀阻,横逆反脾,则脾失健运,痰浊内生,最终痰瘀内生,痹阻肝脉,发为本病;若肝失疏泄,气郁化火,炼津灼液,则脉管不充,血运失畅而成瘀,瘀阻肝络,发为本病。
3) 肾气亏虚,清浊不分:
肾主水,司体内水液之代谢。《景岳全书》提出:“痰之化无不在脾,痰之本无不在肾”。若肾中阳气不足,则气化、推动和固摄作用失常,引起水液代谢障碍,造成水液停聚;或水不涵木,肝失疏泄,血脂失于运化;或火不暖土,造成脾失健运,痰浊内生。王雁翔 [
湿、痰、瘀、浊是本病的病理产物,同样也是致病因素。它们之间可以相互转化,使病情缠绵或发展。关幼波 [
中医治疗NAFLD不离肝、脾、肾三脏,痰、湿、瘀三因,不同的医家根据自己的临床经验,提出的治则治法也不同,有只用一法或一法为主者,亦有标本兼顾,多法并用者。从疏肝健脾,疏肝理气,活血化瘀,清热化湿,到温阳利水的提出,中医治疗NAFLD的视角在不断拓宽。
多数医家将疏肝健脾作为本病的治则治法。王京奇 [
季光 [
本病病位在肝,疏肝解郁为治疗常法。潘丰满 [
肾阳为元阳,也有医家提出以温肾阳来作为治法。朱小区 [
针对本病湿、痰、瘀、浊交阻的标实病机,部分医家采用以驱邪为主的治法。杨继荪 [
疏肝健脾,活血化瘀也是医家们在临床上常用的治法。郑淑文 [
临床上部分医家亦以疏肝解郁,清热利湿为本病治法。钱涯邻 [
许维丹 [
部分医家运用健脾益气,活血化瘀之法治疗本病。谢立芳 [
刘天虹 [
综上所述,近年来中医对NAFLD的病因病机、治则治法、处方用药等方面的研究取得了较广泛、深入的进展,显示出了中医药治疗NAFLD具有较大的优势和广阔的前景。但是也应该看到,围绕NAFLD病因病机的研究仍局限在经验范畴,临床流行病学、数据挖掘等方法的应用还比较少,具有前瞻性设计的证候分类研究及其生物学基础的阐明还处于起步阶段,这些基础理论研究方面的不足影响了临床治疗研究的探索和进步。另外一个方面,多数NAFLD的临床报告以经验总结和临床小样本观察研究为主,甚至有些报告还不能正确区分脂肪肝的成因;在为数不多的前瞻性临床试验中,也存在病例入选标准、疗程、对照药物选择、疗效判定标准等关键环节还不统一、认识不一致的问题,研究结果的说服力不强。且本病致病因素众多,病机复杂且多有兼夹,给中医药研究增加了难度。因此,应加大力度开展中医药NAFLD的基础研究,结合大样本临床观察,深入探究疾病的病因病机,制定规范的治则治法,为中医药治疗NAFLD的推广应用奠定基础。
国家自然科学基金项目(No.81273727),上海三年行动计划重大项目(No.ZY3-CCCX-3-4001、ZY3-CCCX-2-1002)。
张柯培,杨丽丽,周时高,季 光. 非酒精性脂肪性肝病的中医病因病机与治则治法的研究概述 The Research Review of Pathogenesis, Etiology, Therapeutical Principle and Method of NAFLD in TCM[J]. 中医学, 2016, 05(04): 111-120. http://dx.doi.org/10.12677/TCM.2016.54018