金志春教授擅长运用补肾益气和血法治疗妇产科疾病,认为胎盘绒毛膜下血肿不仅与肾、气相关,“和血”至关重要。血热、血瘀、血虚均可致胎动不安。提出补肾益气和血,清热固肾安胎法治疗胎盘绒毛膜下血肿,治疗中运用白芨、仙鹤草等活血止血药,中病即止。 Professor Jin Zhichun is good at treating obstetrical and gynecologic diseases with the use of kidney and blood gas, and believes that the hematoma under the placenta is not only related to the kidney and qi, but also “and blood”. Blood heat, blood stasis, blood deficiency can cause the fetus to be disturbed. To treat the hematoma of the placenta under the treatment of the placenta and the hematoma of the placenta in the treatment, the disease is stopped.
吴艳婷,金志春*
湖北省妇幼保健院,湖北 武汉
收稿日期:2018年1月12日;录用日期:2018年1月22日;发布日期:2018年1月30日
金志春教授擅长运用补肾益气和血法治疗妇产科疾病,认为胎盘绒毛膜下血肿不仅与肾、气相关,“和血”至关重要。血热、血瘀、血虚均可致胎动不安。提出补肾益气和血,清热固肾安胎法治疗胎盘绒毛膜下血肿,治疗中运用白芨、仙鹤草等活血止血药,中病即止。
关键词 :绒毛膜下血肿,先兆流产,名医经验
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先兆流产是指妊娠28周前出现阴道流血伴或不伴有阴道流血。1985年随着超声在妇产科领域的发展,产生了先兆流产合并绒毛膜下血肿(subchorionic hematoma,SCH)的超声研究,妊娠SCH成为影响妊娠结局的重要因素之一。临床研究发现 [
熊某,女,28岁。2017年7月26日一诊:孕17 + 3周,阴道流血18天。患者因未避孕未孕5年,2017年于湖北省人民医院行IVF-ET术,诉2017年7月8日开始阴道流血,量多于月经量,色鲜红伴有腹部发紧感。遂于湖北省人民医院住院治疗3天,出血情况较前稍有好转,现仍有少许阴道出血及阴道褐色分泌物,夜间较多。现口服达芙通2#,日两次。舌质淡红,苔薄白,脉沉弱,一般情况可。检查:2017年7月25日于我院B超提示:1) 中孕,双活胎(临床孕周17+2d);2) 双侧胎儿绒毛膜下低回声-无回声区(考虑绒毛膜下血肿) (胎盘右侧上段边缘可见14.87 * 5.21 cm的低回声-无回声区,内未见明显血流信号)。处理:1) 黄体酮继用;2) 当归10 g 川芎10 g 白芨15 g 川断15 g 寄生15 g 女贞子15 g 旱莲草15 g 白芍15 g 甘草10 g 杜仲15 g 仙鹤草15 g 黄芪15 g 阿胶15 g 党参15 g 菟丝子15 g 补骨脂10 g 仙灵脾15 g 黄芩15 g 山药15 g 白术10 g 7剂;3) 卧床休息,一周后复查。
2017年8月15日二诊:守上方3周后复诊。孕20 w + 2 d,诉自8月10日开始无阴道褐色分泌物,腹部发紧感较前好转,未诉其它特殊不适。舌质红,苔薄白,脉沉弱。检查:2017年8月9日超声提示:1) 中孕,双活胎(20 w + 2 d);2) 宫腔内无回声区(考虑绒毛膜下血肿)(胎盘左侧壁见4.75 * 2.05 cm的无回声,胎盘右侧壁下缘边缘处见7.8 * 1.69 cm的无回声区)。处理:1) 7月26日方去仙鹤草、白芨,加益母草5 g 7剂;2) 达芙通1# po bid。
2017年8月29日三诊,孕22 w + 2 d,未诉特殊不适。舌质红,苔薄黄,脉沉弱。今复查B超提示:胎盘左侧上缘边缘可见2.8 * 1.4 cm的无回声,内未见血流信号;右侧上缘可见3.4 * 2.3 cm的无回声,内未见血流信号。处理:当归10 g 川芎10 g 黄芩10 g 白芍15 g 枸杞15 g 川断15 g 寄生15 g 女贞子15 g 旱莲草15 g 知母15 g 地骨皮15 g 玄参15 g 益母草5 g 2 * 7剂
2017年9月26日四诊:今孕26 w,未诉特殊不适。舌质淡红,苔薄白,脉沉弱。2017年9月8日于鄂州市妇幼保健院B超提示:胎盘血管窦,胎盘左侧上段边缘见2.8 * 1.2 cm无回声,右侧上段边缘可见3.4 * 1.2 cm无回声,内未见明显血流信号。处理:当归10 g 川芎10 g 白术10 g 白芍15 g 山药15 g 山茱萸15 g 川断15 g 寄生15 g 女贞子15 g 旱莲草15 g 黄芪15 g 益母草5 g 仙灵脾15 2 * 7剂
2017年10月10日五诊:孕28周,未诉特殊不适。10月5日于我院复查超声提示:双活胎,A胎儿脐带绕颈两周。前此方继用一周。患者于2017年12月14日于湖北省妇幼保健院剖宫产2子,转入新生儿科观察,体健。
先兆流产多外在表现为腹痛和阴道流血,内在表现为孕囊与子宫壁之间的血肿或者胎盘血肿。绒毛膜下血肿发生在绒毛膜层下,常被认为是边缘性血肿,是胎盘血肿中的一种。血肿的位置、大小均会影响妊娠结局。临床表现为或有腹痛及阴道流血,常见诊断方式为B型超声提示有绒毛膜下血肿、孕囊与子宫壁间出现无回声区,若此无回声区与子宫内口相通,则会出现阴道流血,若不相通则无阴道流血但有血肿形成。有研究显示,绒毛膜下血肿的形成可能与黄体酮介导的免疫调节失败有关,导致胎儿母胎界面出血免疫冲突,Th1细胞因子超过Th2细胞因子,出现蜕膜血管断裂,凝血功能障碍导致出血 [
先兆流产属于中医学“胎漏”“胎动不安”的范畴,中医认为妊娠有赖于肾气充盛、和于阴阳、冲任相资。肾主生殖,藏精,精化气生血,若肾精亏虚则会导致冲任不固,胎失所养。《女科经纶》曰:“女子肾藏系于胎,是母之真气,子之所赖也”故安胎的基本原则重在补肾以固胎元,是以固摄之法制动以静,使之恢复封藏之功。中医固有“肾以系胎,气以载胎,血以养胎”之说,亦肾为先天之本,脾为后天之本,气血生化之源,脾肾合治,先后天同调。金志春教授认为胎盘血肿不仅与肾、气、血相关,亦与虚、热相关。《陈素庵妇科补解.胎前杂证门》曰:“妊娠经血不时而下,名曰胎漏。盖冲任二经气虚,则胞内不能制其经血,故血不时下也。久则面黄肌瘦,胎渐瘦而不长”《景岳全书》有云:“凡胎热者,血易动,血动者,胎不安”亦指出虚则无以养胎,热则动血扰胎。《血症论》:“离经之血虽清,鲜血亦是淤血”淤血阻滞冲任,气血运行不畅而致胎动不安。胎盘绒毛膜下血肿即是病理产物,亦是致病因素。导师金志春教授认为应遵循急则治其标,缓则治其本的基本治疗原则。先以补肾养血止血,清热安胎为主;后则以补肾行气活血安胎为主,均根据辨证论治做出随症加减。
此患者患不孕症5年,遂行ART治疗。ART过程中需要进行超促排、取卵以及运用大量的激素,严重干扰机体内环境,且取卵后相当于肾中阴阳失衡,肾中精血相对不足,以致阴虚之象。ART需要进行多次宫腔操作,增加了宫腔感染的机率,宫腔感染则易引起不同程度的宫腔积液或者宫腔积血。离经之血,聚集宫腔,导致冲任失调,气血运行不畅,血瘀至胎元不固或者瘀而不散,久而化热亦致胎动不安。金志春教授采用补肾益气和血为基本治疗,加之以清热固肾安胎之法。导师多次强调和血,重在于使气血达到阴阳平和的状态,以养血、活血、止血并重,自拟保胎方(当归、川芎、白芨、川断、寄生、女贞子、旱莲草、白芍、甘草、杜仲、仙鹤草、黄芪、阿胶、党参、菟丝子、补骨子、仙灵脾、黄芩、山药、白术)。其中当归、白芍、川芎合用益肝养血,行气化滞,方义取之于“当归芍药散”,当归和川芎和血,是谓“加之以当归,川芎辛香温润,能养血而行血中之气者以流动之”;川断、桑寄生、菟丝子、补骨子合用固肾安胎,以达“肾以固胎”现代药理学表明 [
绒毛膜下血肿是先兆流产的病理产物,如不及时给予正确的治疗,则极有可能会流产。《医林改错》中指出“不知子宫内,先有淤血占其地,胎至三月再长,其内无容身之地,血不入胞,从旁流而下,故先见血。”西医虽对绒毛膜下血肿深有研究,但治疗效果不佳,导师金志春教授结合自己多年临床经验总结,运用补肾益气和血、清热固肾安胎法,改善血液循环、调节免疫及生殖内分泌的功能。根据患者不同症状,辨证论治,随症加减以期治疗效果。
吴艳婷,金志春. 金志春教授治疗先兆流产合并绒毛膜下血肿临证经验Professor Jin Zhichun Experience in the Treatment of Threatened Abortion Merger Hematoma under the Chorion[J]. 中医学, 2018, 07(01): 105-108. http://dx.doi.org/10.12677/TCM.2018.71016