目的:探讨在口腔护理中应用选择性口咽部脱污染技术对机械通气患者预防呼吸机相关肺炎的影响。方法:选择2017年1月至2018年12月江苏大学附属武进医院重症监护病房预计需实施机械通气治疗72小时以上的患者,随机分为实验组和对照组。对照组采用常规口腔护理,实验组在常规口腔护理基础上应用选择性口咽部脱污染技术,比较两组患者咽拭子及下呼吸道分泌物培养阳性率、呼吸机相关性肺炎及死亡的发生率。结果:实验组患者咽拭子及下呼吸道分泌物培养阳性率及呼吸机相关性肺炎发生率均低于对照组(均P < 0.05)。结论:在常规口腔护理基础上应用选择性口咽部脱污染技术,可以有效清除部分口咽部定植菌,降低呼吸机相关性肺炎发生率,值得临床推广应用。 Objective: To explore the effect of selective oropharyngeal decontamination in oral care on pre-vention of ventilator-associated pneumonia in mechanically ventilated patients. Methods: Patients who were scheduled to undergo mechanical ventilation for more than 72 hours in the intensive care unit of Wujin Hospital affiliated to Jiangsu University from January 2017 to December 2018 were randomly divided into experimental group and control group. The control group used conventional oral care. The experimental group applied selective oropharyngeal decontamination technology on the basis of routine oral care. The positive rate of throat swab and lower respiratory secretion culture, and the incidence of ventilator-associated pneumonia and death occurring in the two groups were compared. Results: The positive rate of throat swab and lower respiratory secretion culture and the incidence of ventilator-associated pneumonia in the experimental group were lower than those in the control group (both P < 0.05). Conclusion: The application of selective oropharyngeal decontamination technology on the basis of conventional oral care can effectively remove some oropharyngeal colonization bacteria and reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia, which is worthy of clinical application.
邓银华1,邓建忠2
1拱墅区小河湖墅街道社区卫生服务中心,浙江 杭州
2江苏大学附属武进医院肿瘤内科,江苏 常州
收稿日期:2019年3月21日;录用日期:2019年4月4日;发布日期:2019年4月11日
目的:探讨在口腔护理中应用选择性口咽部脱污染技术对机械通气患者预防呼吸机相关肺炎的影响。方法:选择2017年1月至2018年12月江苏大学附属武进医院重症监护病房预计需实施机械通气治疗72小时以上的患者,随机分为实验组和对照组。对照组采用常规口腔护理,实验组在常规口腔护理基础上应用选择性口咽部脱污染技术,比较两组患者咽拭子及下呼吸道分泌物培养阳性率、呼吸机相关性肺炎及死亡的发生率。结果:实验组患者咽拭子及下呼吸道分泌物培养阳性率及呼吸机相关性肺炎发生率均低于对照组(均P < 0.05)。结论:在常规口腔护理基础上应用选择性口咽部脱污染技术,可以有效清除部分口咽部定植菌,降低呼吸机相关性肺炎发生率,值得临床推广应用。
关键词 :呼吸机相关肺炎,口咽部脱污染,重症监护
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呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)是患者接受机械通气48 h后所并发的肺实质感染,是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一,发病率高达16%~60%,明显增加患者病死率、病残率及治疗费用 [
本实验2016年10月经江苏大学附属武进医院医学伦理学委员会讨论通过,允许使用SOD技术用于减少机械通气患者口咽部细菌定植的治疗药物进行临床实验,而且所有治疗均取得患者家属的知情同意。
将2017年1月至2018年12月在江苏大学附属武进医院重症监护病房预计接受机械通气时间超过72 h的患者纳入本次研究。为方便本次研究的数据收集,所有患者的人工气道均采用可冲洗气管插管,导管内径(ID) 7.5~8.0 mm。
纳入标准:接受机械通气时间超过72 h的患者,无排除标准选项。
排除标准:1) 妊娠期、哺乳期以及年龄 < 18岁患者;2) 经口气管插管接受机械通气时间 < 72 h;3) 患者前存在呼吸道感染、口腔疾患、慢性肾功能不全及晚期慢性消耗性疾病;4) 经口气管插管前使用抗生素、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂者;5) 对研究使用药物有过敏史患者;6) 因其他原因(如转院治疗、死亡、终末期或不接受积极等)不能完成本次研究的患者。
本次研究SOD技术采用PTA方案:两性霉素B500 mg、妥布霉素80 mg及多粘菌素E100 mg制成2%的PTA膏剂,膏剂的制作由医院药剂科协助完成并进行质控 [
VAP诊断标准参照1999年中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) [
对纳入研究的患者按照床位号进行随机分组:奇数床号患者为对照组,偶数床号患者为试验组。对照组患者按重症疾病常规口腔护理,实验组患者每次常规口腔护理完成后,使用PTA膏剂于口咽部进行涂擦(每日4次)。
研究期间,按照VAP的诊断标准要求每日观察并记录各类相关临床指标。每天观察并记录两组患者的体温、血常规、血气分析及肺部啰音的情况,所有患者在入重症监护病房完成首次口咽部清洁前进行咽拭子培养。住院期间第3天,第7天均进行咽拭子培养,并同时使用纤维支气管镜采集下呼吸道分泌物标本进行病原学检查,以评估VAP的发生情况及与口咽部定植菌的关系。根据血象、体温及肺部体征等适时查胸部X片或CT片明确是否存在VAP。
收集两组患者人口学指标、纳入研究时的APACHE II评分、病因、基础疾病及不良生活习惯以评价两组患者的基础情况差异;收集两组患者咽拭子及下呼吸道分泌物的细菌性检查结果,评估SOD技术对口咽部定植菌的清除效果;收集两组患者在研究期间VAP的发生率,及与研究可能相关的安全事件(多重或广泛耐药菌株,肠道菌群失调、肾脏功能受损等)评价该项技术的临床效果及安全性。
采用SPSS19.0统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数 ± 标准差( x ¯ ± s)表示,组间比较采用t检验,多组间比较使用方差分析;计数资料表示为例数(%),使用卡方检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。
本研究共有259例机械通气患者达到纳入标准,排除29例插管时间小于72小时、2例药物过敏、3例72小时内死亡、11例放弃治疗和8例患者转院治疗,共206例病例进入本次研究;经统计学处理,两组患者在人口统计学、APACHE II评分及基础疾病和不良生活习惯上均无统计学差异,见表1。
项目 | 试验组(n = 105) | 对照组(n = 101) | χ2∕t值 | P值 |
---|---|---|---|---|
女性 | 45 (42.9%) | 39 (38.6%) | 0.384 | 0.317 |
年龄(岁) | 51.3 ± 15.7 | 50.9 ± 14.9 | 0.721 | 0.463 |
纳入研究时APACHE II评分 | 19.8 ± 7.9 | 19.6 ± 8.3 | 0.718 | 0.432 |
基础疾病及不良生活习惯 | ||||
心血管疾病 | 15 (14.3%) | 19 (18.8%) | 0.765 | 0.246 |
糖尿病 | 15 (14.3%) | 17 (16.8%) | 0.254 | 0.377 |
肺部疾病 | 17 (16.2%) | 13 (12.9%) | 0.456 | 0.317 |
吸烟 | 50 (47.6%) | 39 (38.6%) | 1.701 | 0.122 |
表1. 口腔护理对机械通气患者预防VAP的单因素分析
经过7天的临床观察,两组患者共完成咽拭子及下呼吸道分泌物病原学检查804例/次,在研究开始前,两组患者咽拭子及下呼吸道分泌物细菌培养阳性率相近;当试验组开始使用SOD技术后,咽拭子及下呼吸道分泌物细菌培养阳性率较对照组显著降低,见表2 。
项目 | 试验组 | 对照组 | χ2值 | P值 |
---|---|---|---|---|
当天咽拭子培养* | 78 (74.3%) | 74 (73.3%) | 0.028 | 0.868 |
第3天咽拭子培养* | 43 (41.0%) | 61 (60.4%) | 4.238 | 0.040 |
第3天下呼吸道分泌物培养* | 40 (38.1%) | 51 (50.5%) | 5.545 | 0.019 |
第7天咽拭子培养# | 12 (26.7%) | 21 (43.8%) | 5.662 | 0.017 |
第7天下呼吸道分泌物培养# | 11 (24.4%) | 19 (39.6%) | 4.762 | 0.029 |
表2. 两组患者清洁前咽拭子及下呼吸道分泌物细菌培养阳性率比较
说明:*当天及第三天,试验组n = 105,对照组n = 101;#第七天,试验组n = 45,对照组n = 48。
在研究期间试验组患者的VAP发生率低于对照组,组间差异显著(χ2 = 3.934, P = 0.047);在发生VAP的病例中,试验组有21例患者同期的咽试子与下呼吸道分泌物细菌学检查结果菌株一致,对照组有31例患者同期的咽试子与下呼吸道分泌物细菌学检查结果菌株一致。整个研究过程中,试验组患者出现肠道菌群失调14例、肾功能不全8例;对照组患者共有15例出现肠道菌群失调13例、肾功能不全7例,两组不良反应发生率差异无统计学意义(P > 0.05)。在多重或广泛耐药菌株检出率方面,两组共检查31株耐药菌株,组间差异不显著(χ2 = 0.06, P = 0.938)。见表3。
经口气管插管患者由于不能进食,吞咽、咀嚼功能受限,口腔处于经常性开放状态,容易造成口腔黏膜干燥,唾液减少,口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱,使大量牙菌斑聚积和大量细菌在口腔内繁殖;另外机械通气患者往往病情危重、病程长、机体免疫力低下,增加了口腔感染的机会;同时,其建立人工气道而导致上呼吸道生理屏障破坏,增加了口咽分泌物误吸或经气管插管套囊周围细菌渗漏侵入下呼吸道的风险,因此,口咽部定植菌误吸是VAP发生的重要机制。研究表明,0.01的口咽分泌物中含有106~108个细菌,而下呼吸道细菌培养约67.0%与口腔细菌相同 [
项目 | 试验组(n = 105) | 对照组(n = 101) | χ2值 | P值 |
---|---|---|---|---|
VAP | 27 (25.7%) | 39 (38.6%) | 3.934 | 0.047 |
肾功能不全 | 8 (7.6%) | 7 (6.9%) | 0.036 | 0.849 |
菌群失调 | 14 (13.3%) | 15 (14.9%) | 0.098 | 0.754 |
多重耐药菌株 | 16 (15.2%) | 15 (14.9%) | 0.006 | 0.938 |
表3. 两组患者临床治疗效果与安全性比较
越来越多的循证医学证据表明,积极有效的口腔护理干预可以有效抑制牙菌斑形成、减少口咽部定植菌数量。文献报道,高质量的口腔护理干预措施可以使VAP发生率降低33.3% [
然而,在我国,因为认为该项技术可能增加细菌耐药风险,且对病死率的影响不确切 [
综上所述,口咽部细菌定植及移位是导致VAP发病的主要原因,SOD能有效减少降低口腔细菌定植,是预防VAP发生的有效的口腔护理方法,值得临床推广应用。
邓银华,邓建忠. 选择性口咽部脱污染技术对机械通气患者预防呼吸机相关肺炎的影响Selective Oropharyngeal Decontamination in Critically Ill Patients[J]. 临床医学进展, 2019, 09(04): 428-433. https://doi.org/10.12677/ACM.2019.94066