随着医疗大数据的兴起,远程医疗在临床中的应用逐渐增多。在心血管疾病领域,远程医疗的发展尤为迅速。老年患者心房颤动、心力衰竭、脑卒中等心脑血管疾病患病率高,合并症多,诊疗过程复杂,需要密切随访。心脏植入式电子装置在老年患者中植入量逐年增加,不仅使患者的疾病得到及时治疗,同时其附加的监测功能对疾病的随访发挥了重要作用。国外在该领域已发展多年,我国尚处于起步阶段。本文就植入式心电装置的远程监测在老年心血管疾病诊疗中的应用作一综述,希望能对该领域日后的发展提供一定的参考。 With the rising of medical big data, tele-medicine has become more and more popular, especially in the field of cardiology. Cardiovascular diseases (CVDs), like atrial fibrillation, chronic heart failure and stroke are reported to have higher morbidity in elderly patients, who may have more chronic diseases. Thus, more factors should be considered and close follow-ups are needed. In recent years, the number of cardiac implantable electronic devices (CIEDs) implantation is growing rapidly in elderly patients, which enormously contributes to the diagnosis and treatment of CVDs. And the function of remote monitoring in CIEDS plays an important role in long-term follow-up. It has been many years since remote monitoring was created and developed in some foreign countries, but we are still in the early stages in China. The author reviews the current situation of CIEDs remote monitoring in cardiovascular diseases of the elderly, with a view to providing some reference for the development of cardiac remote monitoring in the future.
林高峰1,2,邹彤1,杨杰孚1,2*
1北京医院心血管内科,北京
2北京协和医学院研究生院,北京
收稿日期:2019年4月7日;录用日期:2019年4月18日;发布日期:2019年4月25日
随着医疗大数据的兴起,远程医疗在临床中的应用逐渐增多。在心血管疾病领域,远程医疗的发展尤为迅速。老年患者心房颤动、心力衰竭、脑卒中等心脑血管疾病患病率高,合并症多,诊疗过程复杂,需要密切随访。心脏植入式电子装置在老年患者中植入量逐年增加,不仅使患者的疾病得到及时治疗,同时其附加的监测功能对疾病的随访发挥了重要作用。国外在该领域已发展多年,我国尚处于起步阶段。本文就植入式心电装置的远程监测在老年心血管疾病诊疗中的应用作一综述,希望能对该领域日后的发展提供一定的参考。
关键词 :植入式心电装置,远程监测,心血管疾病,老年患者,综述
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随着社会经济的发展、人口老龄化的加快及居民生活方式的转变,我国的疾病谱发生了巨大变化。根据《中国心血管病报告2017》相关数据显示,中国居民心血管疾病(cardiovascular diseases, CVD)已超越肿瘤、呼吸系统疾病、消化系统疾病等而跃居死亡率首位。根据数据推算我国CVD现患人数高达2.9亿 [
最早的远程心电监测开始于美国医生丹尼尔·戴维(Daniel David) 1988年创办的电话心电远程监测(Tele-Telephone ECG, TTECG),该系统通过远程电话的形式由患者向心电监测中心站传送心电图信息,由心电监测中心的专业人员对患者的心电图进行分析 [
现今临床上用于记录心电信号的仪器主要包括常规心电图(ECG)、动态心电图(Holter)、长时程动态心电图、超长时程动态心电图仪(Smart patch)、植入式心电事件记录仪(implantable loop recorder, ILR)和具有远程监测功能的心脏植入式电子设备(cardiac implantable electronic devices, CIED)等。日常生活中具有心电记录功能的智能手机、智能手表、手环等也属于这一范畴。常规心电图及动态心电图记录时间均有限。近几年,ILR在临床中应用逐渐增多,因其可记录1~1.5年左右的高保真度心电信号,对于不明原因的晕厥等疾病具有重要的诊断价值。而随着CIED植入数量的增加和技术的进步,这些设备除治疗以外还具有多种监测功能,这些监测数据将为临床疾病的诊治提供有力的武器。
远程心电监测的工作网络主要由以下几个部分组成:患者(包括患者所植入的心脏电子设备)、数据传输发射装置、数据传输网络、数据传输接收装置和信息处理中心以及医生等(如图1所示)。植入远程监测设备的患者通过可移动式数据发射器将体内植入设备采集的心电信息通过无线移动网络传送到移动互联网大数据平台,信息处理中心可对部分信息进行预处理,从而及时发现患者心电信息中的危急值,并及时通知医生。更多的数据则需要临床医生定时进行系统分析,并根据患者所传送心电信息对治疗方案进行调整或通知患者门诊随诊及住院治疗。
图1. 远程心电监测的组成部分和工作网络;(图片来源:www.biotronik.com,文字部分有删改)
心房颤动(简称房颤)是老年患者最常见的心律失常之一,其发病率随年龄的增长而增加,全球范围内房颤患者人数高达3300万,其中80岁以上人群可高达13%以上 [
CRYSTAL-AF研究是一项多中心的随机对照临床试验,旨在探索临床中诊断为隐源性脑卒中患者心房颤动的发生率。实验组采用植入式心脏监测器(insertable cardiac monitor, ICM),对照组采用传统的心电图监测方法。结果显示,随访6月后实验组的房颤检出率(8.9%)显著高于对照组(1.4%) (P < 0.001)。随访到12月后两组的房颤检出率分别为12.4%和2.0% (P < 0.001) [
HomeGuide研究中,RaCCi等对1650名植入远程监测设备的患者进行为期4年的随访发现,远程监测指导的房颤抗凝策略显著降低卒中发生率,低于CHA2DS2-VASc评分预估的卒中发生率 [
在房颤的诊断方面,远程心电监测具有常规心电图和动态心电图检查难以比拟的优势。美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)联合发布的卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)二级预防指南以及我国相关指南均推荐缺血性脑卒中或TIA患者,尽可能接受24小时动态心电图检查。对于原因不明(隐源性脑卒中或TIA)者,建议延长心电监测时间,以确定有无抗凝指征(IIa类推荐,证据级别C) [
植入式心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)是器质性心脏病、晚期心力衰竭、遗传性离子通道病等致命性心律失常(室速/室颤)高危患者心源性猝死一级预防、二级预防的重要手段 [
ECOST是2014年发表的一项针对ICD远程监测安全性的随机、对照、多中心研究。433名患者被随机分配至远程随访组(激活组)和标准治疗组(对照组)。激活组的患者每天自动监测,并且每年在门诊检查一次,除非ICD功能异常或监测报告有需要临床关注的事件发生,则需门诊随访。对照组的患者每隔6个月需在门诊随访。该试验共随访27个月。结果显示,发生 ≥ 1次不适当ICD放电在远程随访组和标准治疗组分别占5%和10.4% (P = 0.03)。其中,远程随访组不适当放电总次数为28次,而标准治疗组则高达283次 [
AWARE研究共纳入23个国家11624名患者,植入具备Home monitoringTM功能的起搏器(4631例)、ICD (6548例)和CRT-D (445例),平均随访10.5个月后结果显示,总共3,004,763次传输事件中86%均为疾病相关事件,11%为系统配置异常事件(如起搏感知不良),3%为器械异常事件(如电池耗竭)。远程监测发现事件的平均时间为26天,比常规随访(3月)可提早64天检出事件的发生 [
基于诸多研究证据,2015年美国心律学会(HRS)认为远程监测有助于减少ICD植入患者不适当放电的发生((I类推荐,证据级别B),建议所有植入ICD的患者应用远程检测手段进行随访(I类推荐,证据级别A) [
心力衰竭(简称心衰)是许多心血管疾病的终末阶段,是影响老年生活质量的主要疾病之一。作为一种需要长期管理的慢性疾病,远程医疗的兴起在心衰的诊疗方面将发挥重要的作用 [
MOMOTARO研究通过分析195例具备经胸阻抗监测患者的数据及B型脑钠肽(BNP)数据发现,经胸阻抗较基线值下降≥4%可作为临床诊断心衰的指标(灵敏度75%,特异性88%) [
日本学者一项研究通过远程监测数据分析东日本大地震发生前与发生后30天内慢性心衰患者心律失常与心衰恶化(经胸肺阻抗变化)的发生情况,结果显示,地震发生前与发生后30天内心律失常事件发生率无显著差异,而心衰恶化情况地震后30天内显著高于地震前(P < 0.05)。该研究提示,发生灾难性事件时经胸肺阻抗可能作为慢性心衰患者疾病监测与管理的有效指标 [
众所周知,高龄是冠心病、心房颤动、心力衰竭等常见心血管疾病共同的危险因素。老年患者存在多病共存、多重用药、认知功能下降、依从性下降等因素,这些因素构成了老年患者门诊随访、慢病管理的难点所在,同时也影响了患者的生活质量。远程心电监测的临床应用无疑能够为这一困境提供有效的手段。
COMPAS研究是一项随机、多中心、非劣效研究,538名植入起搏器的患者被随机分成远程监测组(试验组)和门诊随访组(对照组),随访18.3个月,评估两组间主要不良事件(major adverse event, MAE)的发生率,包括全因死亡率、再住院率、器械相关不良事件以及心血管相关不良事件等。结果显示,试验组MAE事件发生率(17.3%)显著低于对照组(19.1%) (P < 0.01)。在再住院率、卒中发生率等指标上远程监测组同样显著低于对照组。两组之间在生活质量方面没有显著差异 [
远程心电监测具有较好的优势和良好的应用前景,但它的不足之处同样不言而喻。其一,远程监测在临床中的应用仍然十分有限,这主要归因于医生工作模式的固化和患者对新技术的认知不足 [
本课题受《北京市科技重大专项》项目基金资助,课题编号:D181100000218005。
林高峰,邹 彤,杨杰孚. 植入式心电装置的远程监测在老年心血管疾病中的应用Remote Monitoring of Cardiac Implantable Electronic Devices in Cardiovascular Diseases of the Elderly[J]. 临床医学进展, 2019, 09(04): 500-506. https://doi.org/10.12677/ACM.2019.94077