目的:使用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3软件包对妊娠期糖尿病(GDM)的发生与六种肠道菌群和两种炎症因子之间的关联进行Meta分析,确定肠道菌群水平变化是妊娠期糖尿病(GDM)发生的重要原因之一,推测益生菌是致使妊娠期糖尿病发生的主要菌群,且肠道菌群通过改变炎症影响因子水平致使妊娠期糖尿病发生,并推测可通过改变肠道菌群构成同时治疗炎症性肠病(Inflammatory Bowel Disease, IBD)和GDM。方法:研究过程中利用了中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊数据库(VIP)等9个数据库检索文献,总共纳入12篇文献,主要对肠杆菌、肠球菌、双歧杆菌、乳杆菌、拟杆菌、梭杆菌、炎症影响因子IL-6和炎症影响因子TNF-α的变化进行了Meta分析,总共纳入实验对象1705例,GDM组纳入697例,妊娠期糖耐量正常组纳入1008例。Meta分析结果:1) 肠杆菌:MD = 1.75,95%CI [1.32, 2.18],P < 0.00001;2) 肠球菌:MD = 1.33,95%CI [1.16, 1.50],P < 0.00001;3) 双歧杆菌:MD = −1.86,95%CI [−2.65, −2.09],P < 0.00001;4) 乳杆菌:MD = −1.57,95%CI [−1.65, −1.49],P < 0.00001;5) 拟杆菌:MD = −0.59,95%CI [−1.41, 0.24],P = 0.16;6) 梭杆菌:MD = 0.02,95%CI [−0.07, 0.11],P = 0.70;7) 炎症影响因子IL-6:MD = 71.42,95% CI [49.55, 93.29],P < 0.00001;8) 炎症影响因子TNF-α:MD = 113.66,95%CI [58.91 ,168.40],P < 0.0001。结论:肠杆菌和肠球菌水平的增加与双歧杆菌和乳杆菌水平的减少与妊娠期糖尿病的发生有着明显的关联,肠道菌群的变化是妊娠期糖尿病发生的重要原因之一。推测双歧杆菌和乳杆菌等益生菌的水平变化可能是导致妊娠期糖尿病发生的重要原因,并且肠道菌群通过改变炎症因子水平导致妊娠期糖尿病的发生。 Objective: Using the Review Manager 5.3 software package that provided by Cochrane collaboration network to analyze the associations between the occurrence of GDM and six Microbiota and two inflammatory factors, to make sure that the changes of intestinal flora level is one of the important reasons of GDM, it is suggested that probiotics are the main flora that cause GDM, and intestinal flora of GDM by affecting the level of inflammatory factors, and treatment of Inflammatory Bowel Disease (IBD) and GDM by altering the composition of intestinal flora. Methods: In the course of the study, 9 databases were used to retrieve the literature, such as China Knowledge Network (CNKI), Wanfang Data Knowledge Service Platform and VIP Chinese Science and Technology Journal Database (VIP), including a total of 12 documents, the changes of Enterobacter, Enterococcus, Bifidobacterium, Lactobacillus, Bacteroides, Clostridium, the Inflammatory factor IL-6 and the Inflammatory factor TNF-α were Meta analyzed. A total of 1705 cases were included in the experimental group, 697 cases in the GDM group and 1008 cases in the normal glucose tolerance group during pregnancy. Meta analyze results: 1) Enterobacter: MD = 1.75, 95%CI [1.32, 2.18], P < 0.00001; 2) Enterococcus: MD = 1.33, 95%CI [1.16, 1.50], P < 0.00001; 3) Bifidobacterium: MD = −1.86, 95%CI [−2.65, −2.09], P < 0.00001; 4) Lactobacillus: MD = −1.57, 95%CI [−1.65, −1.49], P < 0.00001; 5) Bacteroides: MD = −0.59, 95%CI [−1.41, 0.24], P = 0.16; 6) Clostridium: MD = 0.02, 95%CI [−0.07, 0.11], P = 0.70; 7) Inflammatory factor IL-6: MD = 71.42, 95%CI [49.55, 93.29], P < 0.00001; 8) Inflammatory factor TNF-α: MD = 113.66, 95%CI [58.91, 168.40], P < 0.0001. Conclusions: The increased levels of Enterobacter, Enterococcus and the decreased levels of Bifidobacterium, Lactobacillus were significantly associate with the GDM; the change of intestinal flora is one of the important reasons of GDM. It is suggested that the level of probiotics such as Bifidobacterium and Lactobacillus may be an important cause of GDM, and Microbiota leads to GDM by changing the level of inflammatory factors.
目的:使用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3软件包对妊娠期糖尿病(GDM)的发生与六种肠道菌群和两种炎症因子之间的关联进行Meta分析,确定肠道菌群水平变化是妊娠期糖尿病(GDM)发生的重要原因之一,推测益生菌是致使妊娠期糖尿病发生的主要菌群,且肠道菌群通过改变炎症影响因子水平致使妊娠期糖尿病发生,并推测可通过改变肠道菌群构成同时治疗炎症性肠病(Inflammatory Bowel Disease, IBD)和GDM。方法:研究过程中利用了中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊数据库(VIP)等9个数据库检索文献,总共纳入12篇文献,主要对肠杆菌、肠球菌、双歧杆菌、乳杆菌、拟杆菌、梭杆菌、炎症影响因子IL-6和炎症影响因子TNF-α的变化进行了Meta分析,总共纳入实验对象1705例,GDM组纳入697例,妊娠期糖耐量正常组纳入1008例。Meta分析结果:1) 肠杆菌:MD = 1.75,95%CI [1.32, 2.18],P < 0.00001;2) 肠球菌:MD = 1.33,95%CI [1.16, 1.50],P < 0.00001;3) 双歧杆菌:MD = −1.86,95%CI [−2.65, −2.09],P < 0.00001;4) 乳杆菌:MD = −1.57,95%CI [−1.65, −1.49],P < 0.00001;5) 拟杆菌:MD = −0.59,95%CI [−1.41, 0.24],P = 0.16;6) 梭杆菌:MD = 0.02,95%CI [−0.07, 0.11],P = 0.70;7) 炎症影响因子IL-6:MD = 71.42,95% CI [49.55, 93.29],P < 0.00001;8) 炎症影响因子TNF-α:MD = 113.66,95%CI [58.91 ,168.40],P < 0.0001。结论:肠杆菌和肠球菌水平的增加与双歧杆菌和乳杆菌水平的减少与妊娠期糖尿病的发生有着明显的关联,肠道菌群的变化是妊娠期糖尿病发生的重要原因之一。推测双歧杆菌和乳杆菌等益生菌的水平变化可能是导致妊娠期糖尿病发生的重要原因,并且肠道菌群通过改变炎症因子水平导致妊娠期糖尿病的发生。
妊娠期糖尿病,肠道菌群,微生物丛
Anyang Rao*, Jingyan Yang*, Chenhao Liu, Dongmei Wang#
Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu Sichuan
Received: Nov. 2nd, 2020; accepted: Nov. 23rd, 2020; published: Nov. 30th, 2020
Objective: Using the Review Manager 5.3 software package that provided by Cochrane collaboration network to analyze the associations between the occurrence of GDM and six Microbiota and two inflammatory factors, to make sure that the changes of intestinal flora level is one of the important reasons of GDM, it is suggested that probiotics are the main flora that cause GDM, and intestinal flora of GDM by affecting the level of inflammatory factors, and treatment of Inflammatory Bowel Disease (IBD) and GDM by altering the composition of intestinal flora. Methods: In the course of the study, 9 databases were used to retrieve the literature, such as China Knowledge Network (CNKI), Wanfang Data Knowledge Service Platform and VIP Chinese Science and Technology Journal Database (VIP), including a total of 12 documents, the changes of Enterobacter, Enterococcus, Bifidobacterium, Lactobacillus, Bacteroides, Clostridium, the Inflammatory factor IL-6 and the Inflammatory factor TNF-α were Meta analyzed. A total of 1705 cases were included in the experimental group, 697 cases in the GDM group and 1008 cases in the normal glucose tolerance group during pregnancy. Meta analyze results: 1) Enterobacter: MD = 1.75, 95%CI [1.32, 2.18], P < 0.00001; 2) Enterococcus: MD = 1.33, 95%CI [1.16, 1.50], P < 0.00001; 3) Bifidobacterium: MD = −1.86, 95%CI [−2.65, −2.09], P < 0.00001; 4) Lactobacillus: MD = −1.57, 95%CI [−1.65, −1.49], P < 0.00001; 5) Bacteroides: MD = −0.59, 95%CI [−1.41, 0.24], P = 0.16; 6) Clostridium: MD = 0.02, 95%CI [−0.07, 0.11], P = 0.70; 7) Inflammatory factor IL-6: MD = 71.42, 95%CI [49.55, 93.29], P < 0.00001; 8) Inflammatory factor TNF-α: MD = 113.66, 95%CI [58.91, 168.40], P < 0.0001. Conclusions: The increased levels of Enterobacter, Enterococcus and the decreased levels of Bifidobacterium, Lactobacillus were significantly associate with the GDM; the change of intestinal flora is one of the important reasons of GDM. It is suggested that the level of probiotics such as Bifidobacterium and Lactobacillus may be an important cause of GDM, and Microbiota leads to GDM by changing the level of inflammatory factors.
Keywords:Gestational Diabetes Mellitus (GDM), Intestinal Flora, Microbiota
Copyright © 2020 by author(s) and Hans Publishers Inc.
This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0).
http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)是妇女妊娠期特有的疾病,该疾病对于妊娠结局和子代健康存在着较大的影响 [
文献检索采用主题词、关键词或全字段分别组合的方式进行检索,检索的平台包括中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊数据库(VIP)、外文医学信息资源检索平台、EBM外文数字图书馆(寻知)、超星检索平台、SCI-科学引文索引网络版、RSC电子期刊数据库、中国生物医学文献服务系统(China Biomedical Documentation Service System)。检索年限是2016年到2020年。检索词包括:妊娠期、肠道菌群、Intestinal flora、Microbiota、Gestational Diabetes Mellitus、GDM。采用主题词组合、关键词组合、篇摘要组合、主题词与关键词组合、主题词与篇摘要组合、关键词与篇摘要组合和全文检索共七种检索词组合策略进行文献检索。
1) 妊娠期23到29周妇女;2) 设立了妊娠期糖尿病组与正常组的对比,并对纳入对象的肠道菌群检测结果进行了对比实验研究;3) 提供具有特异性的研究效应指标,比如:① 肠杆菌属检测均数对比;② 肠球菌属检测均数对比;③ 双歧杆菌属检测均数对比;④ 乳杆菌属检测均数对比;⑤ 拟杆菌属检测均数对比;⑥ 梭杆菌属检测均数对比。
1) 研究时间早于2016年;2) 排除孕前糖尿病和IGT (IGT是葡萄糖耐量异常,医学上称为糖尿病前期,是介于糖尿病和健康人之间的中间状态。诊断标准是:口服75克葡萄糖耐量试验2小时血浆葡萄糖水平大于等于7.8 mmol/L,但不超过11.1 mmol/L。)患者、孕前多囊卵巢综合征患者、有严重的应激性生活事件发生者、严重焦虑者和抑郁者;3) 合并高血压、慢性高血压、慢性肾炎等慢性病史者;4) 近1个月内腹泻或合并消化道慢性病史者、长期服用抗生素或调节肠道菌群药物者;5) 未提供特异性研究指标。
纳入文献的方法学质量评价依据Cochrane系统评价员手册5.1.2版推荐的质量评价标准对文献质量进行评价。评价内容包括:1) 随机分配:充分、不清楚、不充分;2) 分配隐藏:充分、不清楚、不充分;3) 盲法:正确、不清楚、不正确、未提;4) 结果数据的完整性:完整、不清楚、不完整;5) 选择性报告结果:无、不清楚、有、未提;6) 其他偏移:无、不清楚、有等方面。根据修改后的Jadad评分方法对研究纳入的文献进行质量评价,其中1~3分视为低质量,4~7分视为高质量。评价过程由两人一起进行,一人进行评价,一人进行监督与核实,如有分歧则再次进行评价和讨论决定。
使用Cochrane协作网提供的Review Manager 5.3软件包对数据进行Meta分析。计数分析资料使用加权均数差(Weightegd Mean Difference, WMD)表示效应量,以90%的置信区间(Confidence Interval, CI)表示,当纳入研究的异质性检验结果P > 0.1或者I2 ≤ 40%时,采用固定效应模型(FE)进行Meta分析;当研究的异质性检验结果P ≤ 0.1或者I2 > 40%时,采用随机效应模型(RE)进行Meta分析。计量统计数据资料则使用相对优势比(odds ratio, OR)表示效应量,以95%的置信区间表示,当纳入研究的异质性检验结果P > 0.1或者I2 ≤ 40%时,采用固定效应模型(FE)进行Meta分析;当研究的异质性检验结果P ≤ 0.1或者I2 > 40%时,采用随机效应模型(RE)进行Meta分析。同时使用Review Manager 5.3软件包对纳入研究的文献进行偏倚风险评价,得到偏倚风险百分图(Risk of bias graph)和偏倚风险总结图(Risk of bias summary)。
输入关键词检索,最初得到1160篇文献,通过阅读主题和摘要删除不符合选题的文献961篇。然后再通过阅读剩余199篇文献,了解实验方法和数据记录方式,删除实验雷同文献和数据无明确记录文献165篇。最终纳入指标符合且计量标准相同文献12篇,见图1。
图1. 文献筛选流程图
从实验对象、样本容量(T/C)、GDM组和正常对照组的实验方法三个方面对纳入数据分析的8篇文献进行基本信息分析,排除各实验过程中可能存在的方法误差,并整理出各文献中可分析的结局指标,得到基础纳入文献信息表,见表1。
研究 | 实验对象 | 样本容量(T/C) | GDM组 | 正常对照组 | 结局指标 |
---|---|---|---|---|---|
张崇媛 [ | 妊娠期女性 | 116/101 | 取清晨新鲜粪便进行肠道菌群检测、取清晨空腹静脉血3 ml进行炎症因子检测 | 取清晨新鲜粪便进行肠道菌群检测、取清晨空腹静脉血3 ml进行炎症因子检测 | 1、2、3、4、5、6、7、8 |
陈青华 [ | 妊娠期女性 | 38/50 | 取清晨新鲜粪便进行肠道菌群检测、取清晨空腹静脉血3~5 ml进行炎症因子检测 | 取清晨新鲜粪便进行肠道菌群检测、取清晨空腹静脉血3~5 ml进行炎症因子检测 | 3、4、5、7 |
王字卉 [ | 妊娠期女性 | 45/45 | 无菌厌氧罐内取粪便溶于生理盐水检测肠道菌群、取清晨空腹静脉血进行炎症因子检测 | 无菌厌氧罐内取粪便溶于生理盐水检测肠道菌群、取清晨空腹静脉血进行炎症因子检测 | 1、3、4、5、7、8 |
曹向可 [ | 妊娠期女性 | 111/111 | 餐后2小时检测取新鲜粪便溶于无菌氯化钠溶液检测肠道菌群、且取静脉血2 ml进行炎症因子检测 | 餐后2小时检测取新鲜粪便溶于无菌氯化钠溶液检测肠道菌群、且取静脉血2 ml进行炎症因子检测 | 1、3、4、7、8 |
Haiyan Yu [ | 妊娠期女性 | 80/60 | 无菌厌氧罐取清晨新鲜湿遍检测肠道菌群、取5 ml空腹静脉血进行炎症因子检测 | 无菌厌氧罐取清晨新鲜湿遍检测肠道菌群、取5 ml空腹静脉血进行炎症因子检测 | 3、4、5、7、8 |
柳栾美 [ | 妊娠期女性 | 110/110 | 取清晨粪便无菌稀释检测肠道菌群、取清晨空腹肘静脉血进行炎症因子检测 | 取清晨粪便无菌稀释检测肠道菌群、取清晨空腹肘静脉血进行炎症因子检测 | 1、2、3、4、5、6、7、8 |
赵晓琴 [ | 妊娠期女性 | 30/30 | 取新鲜粪便检测双歧杆菌总菌及双歧杆菌属 | 取新鲜粪便检测双歧杆菌总菌及双歧杆菌属 | 3 |
吴莎 [ | 妊娠期女性 | 167/501 | 取清晨粪便放入无菌盒进行肠道菌群检测 | 取清晨粪便放入无菌盒进行肠道菌群检测 | 1、2、3、4、6 |
表1. 基础纳入文献信息表
结局指标序数指代内容:1、肠杆菌;2、肠球菌;3、双歧杆菌;4、乳杆菌;5、拟杆菌;6、梭杆菌;7、IL-6;8、TNF-α。
从随机分配、随机隐藏、盲法、数据是否完整、选择性报告结果和其他偏倚六个方面对纳入文献质量进行评估,根据评估标准得到各文献的Jadad评分 [
为了探究肠道菌群与妇女患病妊娠期糖尿病之间的关系,我们查阅了已有的研究数据,主要从肠杆菌、肠球菌、双歧杆菌、乳杆菌、拟杆菌和梭杆菌分析了肠道微生物与妇女患病妊娠期糖尿病存在的联系 [
研究 | 随机分配 | 随机隐藏 | 盲法 | 数据是否完整 | 选择性报告结果 | 其他偏倚 | Jadad评分 |
---|---|---|---|---|---|---|---|
张崇媛 [ | 不清楚 | 不清楚 | 未提 | 完整 | 无 | 无 | 3 |
陈青华 [ | 不清楚 | 不清楚 | 未提 | 完整 | 无 | 无 | 3 |
王字卉 [ | 不清楚 | 不清楚 | 未提 | 完整 | 未提 | 无 | 2 |
曹向可 [ | 不清楚 | 不清楚 | 未提 | 完整 | 未提 | 无 | 2 |
Haiyan Yu [ | 不清楚 | 不清楚 | 未提 | 完整 | 未提 | 无 | 2 |
柳栾美 [ | 不清楚 | 不清楚 | 未提 | 完整 | 未提 | 无 | 2 |
赵晓琴 [ | 不清楚 | 不清楚 | 未提 | 完整 | 未提 | 无 | 2 |
吴莎 [ | 不清楚 | 不清楚 | 未提 | 完整 | 未提 | 有 | 1 |
表2. 纳入文献方法质量学评估表
对妊娠期糖尿病组与妊娠期期糖耐量正常组的肠杆菌差异进行Meta分析,纳入文献5篇 [
图2. 肠杆菌META分析森林图
对妊娠期糖尿病组和妊娠期正常组的肠球菌差异进行Meta分析,纳入文献3篇 [
图3. 肠球菌Meta分析森林图
对妊娠期糖尿病组与妊娠期糖耐量正常组的双歧杆菌差异进行Meta分析,纳入文献8篇 [
图4. 双歧杆菌META分析森林图
对妊娠期糖尿病组与妊娠期糖耐量正常组的乳杆菌差异进行Meta分析,纳入文献7篇 [
图5. 乳杆菌META分析森林图
对妊娠期糖尿病组与妊娠期糖耐量正常组的拟杆菌差异进行Meta分析,纳入文献5篇 [
图6. 拟杆菌META分析森林图
对妊娠期糖尿病组与妊娠期糖耐量正常组的梭杆菌差异进行Meta分析,纳入文献3篇 [
图7. 梭杆菌META分析森林图
在各研究实验中都有测量妇女患病妊娠期糖尿病后炎症影响因子的水平变化,研究显示两者之间也存在着一定的联系 [
对妊娠期糖尿病组与妊娠期糖耐量正常组的炎症影响因子IL-6差异进行Meta分析,纳入文献6篇 [
图8. 炎症因子IL-6 META分析森林图
对妊娠期糖尿病组与妊娠期糖耐量正常组的炎症影响因子TNF-α差异进行Meta分析,纳入文献4篇 [
图9. 炎症因子TNF-α META分析森林图
首先,根据基础纳入文献信息表(见表1)可知,GDM组和正常对照组在实验过程中均采用相同的取样和检测方法,取清晨新鲜粪便进行肠道菌群检测、取清晨空腹静脉血3 ml进行炎症因子检测,尽可能排除了方法误差,实验所得结果的准确性得到保证,可纳入数据进行分析。其次,根据纳入文献方法质量学评估表(见表2)可知,使用修改后的Jadad评分方法对研究纳入的文献进行质量评价,其中1~3分视为低质量文献,4~7分视为高质量文献,本次实验分析纳入的文献均为低质量文献。且其中关于肠球菌和梭杆菌的分析纳入研究过少,具有较大局限性,由于实验例数量大,只适用于本次研究推测,不排除发表偏倚的可能。又根据偏倚风险百分图和偏倚风险总结图,我们可以清晰地看到该次研究的测量偏倚、失访偏倚和其他偏倚属于低风险偏倚,而选择偏倚和报告偏倚不确定因素占比多,实施偏倚更是属于高风险偏倚,见图10。但是,这些风险偏倚不会对我们的研究结果产生过于严重的影响,引起过多的失误导致结论错误。经过讨论,主要存在以下三个原因 [
1) 参与研究的孕妇都是各医院研究人员从一定年限内在本院定期产检的孕妇中筛选,虽然研究人员在实验时无法做到完全随机,但定期产检的孕妇已经是社会群体中的一个随机群体;2) 该项研究都需要经过各院伦理委员会审核通过,并且研究对象均要签署知情同意书,无法做到实施者和参与者双盲,属于客观因素;3) 各实验研究对象要求条件相仿,研究数据采用同一种形式进行汇报,均报告了各自研究指标的均数与标准差,未曾隐藏个别数据。
肠道菌群是指寄居在人体胃肠道内的细菌,人体肠道中存在的微生物约为人体细胞总数的10倍,从人类一出生起就开始建立形成,与其生存环境构成重要的微生态系统 [
图10. 文献风险偏倚
妊娠期糖尿病是妇女妊娠期特有的疾病,该疾病对于妊娠结局和子代健康存在着较大的影响 [
1) 肠杆菌和肠球菌水平的增高与双歧杆菌和乳杆菌水平的降低对妊娠期糖尿病的发生有着明显的影响,肠道菌群的水平变化是致使妊娠期糖尿病发生的重要原因之一;2) 通过抽取妊娠期妇女的清晨空腹静脉血检测炎症因子,发现患妊娠期糖尿病的个体炎症因子水平明显高于正常妊娠期妇女;3) 妊娠期糖尿病患者的益生菌水平相对于正常妇女降低,致病菌相对于正常妇女有所增高。
本次研究的目的是探索肠道菌群与妇女患病妊娠期糖尿病的关联性,进一步肯定科学研究人员所得结论,同时根据分析,推测妊娠期糖尿病的发生原因。研究分析的结果显示肠道菌群与妊娠期糖尿病的发生存在关联性,与研究人员的推测相符合,且通过数据分析,能够清晰地看到肠杆菌、肠球菌、双歧杆菌和乳杆菌的水平变化与妊娠期糖尿病的发生有着重要关联。此外,双歧杆菌和乳杆菌作为人体的益生菌,主要调节肠道微生物紊乱,而在妊娠期糖尿病发生时两者的相对水平降低,肠杆菌和肠球菌相对水平却有所增高。据此推测双歧杆菌和乳杆菌等益生菌的水平变化,可能是肠道菌群导致妊娠期糖尿病发生的重要内在因素。其次,拟杆菌和梭杆菌的变化在此次分析中并没有表现出具体可分析的特异性,但是据研究发现球形梭菌与多形拟杆菌的结构改变与妊娠期糖尿病的发生具有重要关联性 [
同时,研究也发现TNF-α对炎症性肠病(Inflammatory Bowel Disease, IBD)的发生存在作用 [
肠道微生态作为人体最重要、最复杂的微生态系统,与我们人类自身疾病息息相关,科研工作者为探究肠道微生态变化与人体疾病间的微妙联系做出了巨大的努力,希望我们的研究分析结果能够为解决妊娠期妇女糖尿病和炎症性肠炎的研究提供方向和一定的帮助。
成都中医药大学杏林学者学科人才科研提升计划(ZRQN2020001);四川省青年科技创新团队项目(19CXTD0055)。
饶安阳,杨晶艳,刘辰昊,王冬梅. 肠道菌群与妊娠期糖尿病(GDM)发生的关联性Meta分析Meta-Analysis for Relationship between Intestinal Flora and Gestational Diabetes Mellitus (GDM)[J]. 临床医学进展, 2020, 10(11): 2766-2778. https://doi.org/10.12677/ACM.2020.1011422