目的:探讨基于循证的集束化护理方案在25例ECMO患者肠内营养的应用效果。方法:运用循证护理学的方法,围绕ECMO患者营养护理中存在的临床临床问题进行文献检索,并对文献进行质量方法学评价,最终形成临床证据,采用澳大利亚JBI中心证据级别和推荐系统(2014版)对汇总的证据进行级别划分,并围绕证据的FMEA属性,开展专家函询,形成集束化护理方案,应用于我科25例ECMO患者。结果:25例患者(12例采用VA ECMO,13例采用VV ECMO),平均ECMO时长为17.5天。4例采用鼻胃管喂养,21例采用鼻肠管喂养。2例患者出现胃残余量GRV > 500 ml/24h,1例患者出现腹泻,3例患者腹内压IAP > 15 mmHg,无一例出现呕吐及消化道出血。17例4 d喂养达标,4 d热卡达标率68%,23例7 d喂养达标,7 d热卡达标率92%。结论:基于循证的肠内营养集束化护理方案,可以提高ECMO患者的营养喂养达标率,且降低肠内营养不耐受的发生。 Objective: To explore the effect of the evidence-based clustered nursing protocol on enteral nutrition in 25 patients with ECMO. Methods: Using evidence-based nursing methods, literature retrieval was conducted around clinical problems in ECMO patient nutritional care, and the literature was evaluated on quality methodology, and clinical evidence was finally formed. The evidence level and recommendation system of the Australian JBI Center (2014) Version) classify the collected evidence, and focus on the FMEA attributes of the evidence, carry out expert consultation, form a clustered care plan, and apply it to 25 ECMO patients in our department. Results: In 25 patients (12 cases used VA ECMO, 13 cases used VV ECMO), the average ECMO duration was 17.5 days. 4 cases were fed by nasogastric tube and 21 cases were fed by naso-intestinal tube. 2 patients had gastric residual volume GRV > 500 ml/24h, 1 patient had diarrhea, 3 patients had intra-abdominal pressure IAP > 15 mmHg, none of them had vomiting and gastrointestinal bleeding. Seventeen cases met the 4 d feeding standard, the 4 d calorie compliance rate was 68%, and 23 cases met the 7 d feeding standard, and the 7 d calorie compliance rate was 92%. Conclusion: Evidence-based enteral nutrition clustering nursing protocol can improve the nutritional feeding rate of ECMO patients and reduce the occurrence of enteral nutrition intolerance.
目的:探讨基于循证的集束化护理方案在25例ECMO患者肠内营养的应用效果。方法:运用循证护理学的方法,围绕ECMO患者营养护理中存在的临床临床问题进行文献检索,并对文献进行质量方法学评价,最终形成临床证据,采用澳大利亚JBI中心证据级别和推荐系统(2014版)对汇总的证据进行级别划分,并围绕证据的FMEA属性,开展专家函询,形成集束化护理方案,应用于我科25例ECMO患者。结果:25例患者(12例采用VA ECMO,13例采用VV ECMO),平均ECMO时长为17.5天。4例采用鼻胃管喂养,21例采用鼻肠管喂养。2例患者出现胃残余量GRV > 500 ml/24h,1例患者出现腹泻,3例患者腹内压IAP > 15 mmHg,无一例出现呕吐及消化道出血。17例4 d喂养达标,4 d热卡达标率68%,23例7 d喂养达标,7 d热卡达标率92%。结论:基于循证的肠内营养集束化护理方案,可以提高ECMO患者的营养喂养达标率,且降低肠内营养不耐受的发生。
体外膜肺氧合,肠内营养,循证护理,集束化护理,喂养不耐受
Haiyan Huang*, Yuanyuan Mi#, Yaohui Ming, Qiaoyun Li, Hanzhen Chen, Hui Chen, Chenglin Xiang
Department of Critical Care Medicine, Affiliated Union Hospital of Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan Hubei
Received: Aug. 20th, 2021; accepted: Oct. 28th, 2021; published: Nov. 9th, 2021
Objective: To explore the effect of the evidence-based clustered nursing protocol on enteral nutrition in 25 patients with ECMO. Methods: Using evidence-based nursing methods, literature retrieval was conducted around clinical problems in ECMO patient nutritional care, and the literature was evaluated on quality methodology, and clinical evidence was finally formed. The evidence level and recommendation system of the Australian JBI Center (2014) Version) classify the collected evidence, and focus on the FMEA attributes of the evidence, carry out expert consultation, form a clustered care plan, and apply it to 25 ECMO patients in our department. Results: In 25 patients (12 cases used VA ECMO, 13 cases used VV ECMO), the average ECMO duration was 17.5 days. 4 cases were fed by nasogastric tube and 21 cases were fed by naso-intestinal tube. 2 patients had gastric residual volume GRV > 500 ml/24h, 1 patient had diarrhea, 3 patients had intra-abdominal pressure IAP > 15 mmHg, none of them had vomiting and gastrointestinal bleeding. Seventeen cases met the 4 d feeding standard, the 4 d calorie compliance rate was 68%, and 23 cases met the 7 d feeding standard, and the 7 d calorie compliance rate was 92%. Conclusion: Evidence-based enteral nutrition clustering nursing protocol can improve the nutritional feeding rate of ECMO patients and reduce the occurrence of enteral nutrition intolerance.
Keywords:Extracorporeal Membrane Oxygenation, Enteral Nutrition, Evidence-Based Nursing, Clustered Nursing, Feeding Intolerance
Copyright © 2021 by author(s) and Hans Publishers Inc.
This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0).
http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
体外膜肺氧合(ECMO)正越来越多地被用于救治患有严重心力和/或呼吸衰竭的危重患者。肠内营养(EN)对ECMO患者有重要意义,充足的营养有利于促进机体恢复,减少住院时间,降低相关并发症的发生率 [
本着自愿的原则,选拔9名护理骨干(科室定编护理人员的20%),并具备以下条件:① 专科护士;② 本科及以上学历;③ ECMO护理小组骨干;④ 熟悉文献检索,有一定的科研基础。由护士长为督导,指导项目实施及质量控制;2名经过系统循证方法学培训的护士负责文献检索、评价、证据综合及制定ECMO患者肠内营养集束化护理方案;7名专科护士负责提出临床问题、参与证据的FMEA函询、项目实施及数据收集。
采用上海复旦大学循证护理中心的问题开发工具 [
按照证据金字“6S”模型计算机检索 [
文献纳入标准:研究主题涉及到ECMO患者营养评估与筛查、营养喂养途径的建立与管理、营养管道维护、鼻饲给药、营养并发症干预等;研究对象为ECMO治疗的成人患者;研究类型为临床实践指南、证据总结、系统评价以及与本研究密切相关的原始研究;结局指标包括肠内营养相关结局(如目标喂养量、喂养不耐受等)。排除标准:未提供全文的文献;非人群研究;非中文、英文文献;文献质量评价不通过的研究。
由2名研究者对文献质量进行评价和资料提取,每人按照相应文献类型的评价标准进行独立评价后,双方共同讨论每篇文献的评价结果,达成共识后最终决定纳入或剔除。最终共纳入3篇指南,1篇 [
文献来源 | 文献主题 | 研究对象 | 证据性质 |
---|---|---|---|
Taylor BE [ | 成人重症患者营养支持治疗指南 | 成人ICU患者 | 指南 |
Blaser AR [ | 重症患者早期肠内营养 | 成人ICU患者 | 指南 |
体外生命支持组织 [ | ELSO成人呼吸衰竭指南 | 成人呼吸衰竭患者 | 指南 |
Danielle E [ | 体外膜氧合成年患者的营养支持 | 成人ECMO患者 | 专家意见 |
表1. 纳入文献的一般特征表
对符合质量标准的文献进行证据提取,如有争议,提交循证护理小组商议解决。当不同来源的证据结论冲突时,本文所遵循的纳入原则为循证证据优先,高质量证据优先。采用JBI证据预分级、证据推荐级别系统(2014版)确定证据分级及推荐强度。最终筛选出14条证据,制定了包含6个方面的ECMO患者肠内营养集束化护理方案,见表2。
项目 | 最佳证据 |
---|---|
病情评估 | 建议对接受ECMO的患者使用早期肠内营养(EEN)。(A级推荐) |
建议启用EEN无需存在肠鸣音,除非怀疑肠缺血或肠梗阻。(A级推荐) | |
不建议因为俯卧位而延迟EN。(A级推荐) | |
不建议因为同时使用神经肌肉阻滞剂而延迟EN。(A级推荐) | |
一旦休克通过输液和血管活性药物治疗得到控制则应当尽早开始低剂量EN。(A级推荐) | |
对不威胁生命的低氧血症、代偿性或允许性高碳酸血症和酸中毒患者建议使用EEN。(A级推荐) | |
上消化道出血患者当出血已经停止且无再出血征象时开始EN。(B级推荐) | |
喂养途径 | 建议对于意识水平下降、深镇静、吞咽障碍、行俯卧位患者,在ECMO运行之前留置鼻空肠管。(A级推荐) |
输注速度 | 使用喂养泵持续输注营养制剂,喂养速率从10~20 ml/h开始,监测腹部和胃肠道症状,缓慢增加速率。 (A级推荐) |
体位 | 抬高床头30˚~45˚。(A级推荐) |
胃肠道功能监测及管理 | 腹泻可以通过预案流程(包括辨明腹泻的原因并恰当治疗,选择性肠道去污染的方法治疗细菌过度繁殖,使用富含膳食纤维或半要素膳或消化酶等)有效解决而不是立即停止EN。(A级推荐) |
对于存在喂养不耐受或高误吸风险的重症患者,建议每4 h监测GRV。有条件的单位可行床边胃超声监测。连续2次监测GRV > 250 ml,推荐使用促胃动力药物和(或)通便药物。对经过促动力药处理后GRV > 500 ml/6h者应当延迟EN。(A级推荐) | |
动态测量腹腔内压,每4 h监测1次。IAP 12~15 mmHg时,可以继续进行常规肠内营养;IAP 16~20 mmHg时,应采用滋养型喂养;当IAP > 20 mmHg时,则应暂停肠内营养 [ | |
早期康复 | 实施多模式康复计划包括神经肌肉电刺激、力量和活动能力训练 [ |
表2. ECMO患者肠内营养集束化护理方案
2周时间内完成小组成员肠内营养集束化护理方案的培训及考核,确保小组成员掌握肠内营养的相关新技术,提高干预人员的操作技能。
根据集束化护理方案形成ECMO患者肠内营养实施流程。进入ICU 24 h内留置鼻胃管或鼻肠管;评估病情及胃肠功能启动肠内营养;床头抬高30˚;使用喂养泵10~20 ml/h输注;每4 h进行胃肠功能监测,24 h内增加输注速率不超过50 ml/h;肠内营养相关的胃肠道并发症按照制订的管理方案进行处理;每日进行肌力评估分阶段康复活动。
① EN喂养不耐受发生率:记录病人7天内喂养不耐受的次数(包括腹泻、误吸、腹胀、呕吐等) [
② 热卡达标率:将每天摄入的卡路里数量与目标需求量进行比较。热卡达标率 = (热卡摄入量/热卡目标量) × 100%;
③ ICU住院时长:回顾电子病历,搜集患者入住ICU的时长,以“天”为计量单位。
采用Excel 2010录入数据,采用SPSS25.0进行数据分析。人口学资料使用描述性统计分析,正态分布连续型变量的统计描述使用均数 ± 标准差,偏态分布资料描述使用中位数(四分位数间距)表示,两组间比较用两独立样本t检验(正态分布)或两独立样本非参数检验(非正态分布);计数资料用率表示,使用卡方检验,或Fisher确切概率法检验,所有分析均为双侧检验水准α = 0.05,以p < 0.05为具有统计学差异。
共纳入25例患者,男17人,女8人;平均年龄45.5 ± 15.9岁;APACHEII评分26.2 ± 3.2分;ECMO治疗模式中,采用静脉–静脉治疗模式(VV ECMO) 13例,静脉–动脉治疗模式(VA ECMO) 12例;疾病诊断中,重症肺炎9例,呼吸衰竭2例,肺移植2例,重症心肌炎8例,心力衰竭4例;肠内营养支持途径中,擦用鼻胃管喂养4例,采用鼻肠管喂养21例。
25例患者在启动实施肠内营养过程中,1例发生腹泻;2例出现过高的胃残余量(GRV > 200 mL);3例出现腹内压增高(IAP > 15 mmHg);未出现呕吐、误吸、消化道出血等并发症,见表3。
EN不耐受症状 | 腹泻 | 呕吐 | 误吸 | GRV > 200 mL | IAP > 15 mmHg | 消化道出血 |
---|---|---|---|---|---|---|
例数 | 1 | 0 | 0 | 2 | 3 | 0 |
发生率 | 4 | 0 | 0 | 8 | 12 | 0 |
表3. EN 7 d内喂养不耐受发生率(例,%)
注:胃残余量(gastric residual volume, GRV);腹腔内压力(intra-abdominal pressure, IAP)。
25例患者中,在启动实施肠内营养第4天后,有17例患者营养喂养达到目标喂喂养量的80%,营养达标率为68%;在启动实施肠内营养第7天后,共23例患者营养喂养达到目标喂喂养量的80%,营养达标率为92%,见表4。
EN达标时间 | 营养达标例数 | 营养达标率 |
---|---|---|
第4天 | 17 | 68 |
第7天 | 23 | 92 |
表4. EN 7天内热卡达标率(例,%)
集束化护理是指以循证医学为依据,针对临床问题而制定的一系列护理干预措施,从而提高护理质量 [
2017年3月,欧洲危重病学会(ESICM)重症患者早期肠内营养 [
集束化干预策略的构成目前尚无一种固定模式,许多医疗机构都在研究以寻求最佳的策略。目前关于成人ECMO患者营养支持的文献报道并不多,纳入的文献数量有限。本研究中纳入的病例数少,监测的营养指标有限,能否普遍适用需大样本的临床病例观察结果。
黄海燕,米元元,明耀辉,李巧云,陈汉珍,陈 卉,向成林. 基于循证的集束化护理方案在25例ECMO患者肠内营养护理中的应用效果 Effect of Evidence-Based Clustered Nursing Protocol in 25 ECMO Patients with Enteral Tube Feedings[J]. 护理学, 2021, 10(06): 628-634. https://doi.org/10.12677/NS.2021.106102