心绞痛或者心肌梗死传统上被认为是由阻塞性冠状动脉疾病引起的。然而,大量心绞痛患者或者一部分急性心肌梗死患者在接受冠状动脉造影或冠状动脉CT血管成像技术检查未见冠状动脉大血管狭窄或狭窄 < 50%,这些患者中有很大一部分患有冠状动脉微血管功能障碍(Coronary Microvascular Dysfunction, CMD)。CMD已被确定为心脏缺血的原因之一,冠状动脉微血管功能障碍可以单独发生,也可以与阻塞性冠状动脉疾病一起发生。随着侵入性和非侵入性技术的出现,在过去的几年中,冠状动脉微血管系统得到了更广泛的研究。不幸的是,尽管已确定CMD在几种情况下的病理生理学和预后作用,但迄今为止,还没有针对CMD的特异性治疗方法,我们主要讨论目前临床研究产生的潜在的治疗策略。 Angina pectoris, or myocardial infarction, has traditionally been considered to be caused by ob-structive coronary artery disease. However, in a large number of patients with angina pectoris or some patients with acute myocardial infarction, coronary angiography or coronary CT angiography showed no coronary artery stenosis or stenosis. 50%, a large proportion of these patients have cor-onary microvascular dysfunction. Coronary microvascular dysfunction has been identified as one of the causes of cardiac ischemia. Coronary microvascular dysfunction may occur alone or in conjunc-tion with obstructive coronary artery disease. With the advent of non-invasive and invasive tech-nologies, the coronary microvascular system has been studied more extensively in the past few years. Unfortunately, although the pathophysiological and prognostic role of coronary microcircula-tion disorders has been established in several conditions. However, to date, there is no specific treatment for CMD, and we mainly discuss the potential treatment strategies arising from current clinical studies.
心绞痛或者心肌梗死传统上被认为是由阻塞性冠状动脉疾病引起的。然而,大量心绞痛患者或者一部分急性心肌梗死患者在接受冠状动脉造影或冠状动脉CT血管成像技术检查未见冠状动脉大血管狭窄或狭窄 < 50%,这些患者中有很大一部分患有冠状动脉微血管功能障碍(Coronary Microvascular Dysfunction, CMD)。CMD已被确定为心脏缺血的原因之一,冠状动脉微血管功能障碍可以单独发生,也可以与阻塞性冠状动脉疾病一起发生。随着侵入性和非侵入性技术的出现,在过去的几年中,冠状动脉微血管系统得到了更广泛的研究。不幸的是,尽管已确定CMD在几种情况下的病理生理学和预后作用,但迄今为止,还没有针对CMD的特异性治疗方法,我们主要讨论目前临床研究产生的潜在的治疗策略。
冠状动脉,微循环障碍,治疗
Han Wang1, Li Su2*
1Chongqing Medical University, Chongqing
2The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing
Received: Jul. 17th, 2022; accepted: Aug. 15th, 2022; published: Aug. 22nd, 2022
Angina pectoris, or myocardial infarction, has traditionally been considered to be caused by obstructive coronary artery disease. However, in a large number of patients with angina pectoris or some patients with acute myocardial infarction, coronary angiography or coronary CT angiography showed no coronary artery stenosis or stenosis. 50%, a large proportion of these patients have coronary microvascular dysfunction. Coronary microvascular dysfunction has been identified as one of the causes of cardiac ischemia. Coronary microvascular dysfunction may occur alone or in conjunction with obstructive coronary artery disease. With the advent of non-invasive and invasive technologies, the coronary microvascular system has been studied more extensively in the past few years. Unfortunately, although the pathophysiological and prognostic role of coronary microcirculation disorders has been established in several conditions. However, to date, there is no specific treatment for CMD, and we mainly discuss the potential treatment strategies arising from current clinical studies.
Keywords:Coronary Artery, Microvascular Dysfunction, Treatment
Copyright © 2022 by author(s) and Hans Publishers Inc.
This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0).
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冠状动脉微循环是指心脏中由微动脉(<300 μm)、毛细血管(平均8 μm)和微静脉(<500 μm)构成的微循环系统。当冠状动脉微循环系统受到一种或多种因素影响后,即可出现冠状动脉微血管功能障碍(coronary microvascular dysfunction, CMD)。冠状动脉血流担负着为心肌供氧的任务,当氧需增加或在经体液因素的调节和药物作用下,冠状动脉会发生扩张,冠状动脉血流从静息状态增加到充血状态,这种冠状动脉血流增加的能力被称作冠状动脉血流储备(coronary flow reserve, CFR),CFR对临床判断血流灌注指导意义很强,CFR < 2.0即可判定患者出现CMD。
CMD的发生机制比较复杂,与多种因素相关,比如微循环栓塞和痉挛、缺血、再灌注损伤及个体差异等相关。现目前诊断主要分为侵入性和非侵入性检查方法。非侵入性方法主要有正电子发射断层扫描(positron emission tomography, PET),心脏磁共振(cardiovascular magnetic resonance, CMR),多普勒超声心动图,动态心肌灌注CT;侵入性检查方法主要有CFR,微血管阻力指数(index of microcirculatory resistance, IMR),顺时无波形比值(Instantaneous Wave-free Ratio, iFR),部分血流与储备(fractional flow reserve, FFR)。目前临床上比较公认的评价微血管功能的是侵入性方法检测的CFR,一般认为CFR < 2.0即存在微循环障碍。但是对操作者的技术要求高、手术时间长且费用较昂贵,在临床并未广泛开展。对于需要行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)治疗的患者,可直接通过导管技术评估冠状动脉微循环功能。使用非侵入性技术,只有在使用计算机断层扫描冠状动脉造影或者侵入性冠状动脉造影排除阻塞性冠状动脉疾病(coronary artery disease, CAD)后才能诊断CMD。应用较多的非侵入性检查是PET或CMR。PET现在被认为是CMD无创评估的金标准参考,然而,由于可用性有限且成本高,其在临床实践中的使用受到限制。
尼可地尔是一种选择性钾通道开放剂,具有双重作用,包括扩张冠状动脉和外周血管以及通过缺血预处理来保护心脏,以此来改善冠状动脉微循环。Kostic J等 [
Rho激酶(Rho-associated kinases, ROCKs)属于丝氨酸/苏氨酸激酶家族,是小GTP结合蛋白RhoA的重要下游效应器。Rho激酶有两种同工型,ROCK1和ROCK2,它们具有不同的功能,ROCK1用于循环炎症细胞,ROCK2用于血管平滑肌细胞。众所周知,RhoA/Rho-激酶通路在许多细胞功能中发挥重要作用,包括收缩、运动、增殖和凋亡,其过度活性会诱导氧化应激并促进心血管疾病的发展。此外,Rho激酶的重要作用已在血管痉挛、动脉硬化、缺血/再灌注损伤、高血压、肺动脉高压和心力衰竭的发病机制中得到证实 [
血管紧张素II是一种较强的动脉血管收缩剂,血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzymeinhibitors, ACE-I)可以通过反向重塑冠状动脉和改善微血管功能来改善冠脉动脉血流 [
钙通道阻滞剂(calcium channel blocker, CCB)不能改善CMD患者的CFR但可以通过扩张冠状动脉来改善心绞痛的发作时的症状 [
雷诺嗪是一种部分脂肪酸氧化抑制剂,它可以抑制线粒体的脂肪酸β氧化,增加心肌葡萄糖氧化,它还是一种选择性晚钠电流抑制剂,减少缺血心肌细胞内钙超载,改善舒张期心室壁张力和冠状动脉血流,现在有研究发现它可以改善冠状动脉微循环。Mehta P K等 [
血栓素A2合酶、血栓素A2、血栓素前列腺素受体的激活会导致动脉收缩、血小板聚集和血管损伤。研究显示血栓素 [
他汀类药物可减少斑块富含脂质的核心、炎症、巨噬细胞和泡沫细胞的形成,促进纤维帽增厚,并降低血小板反应性。他汀类药物治疗对心脏综合征-X中运动诱发的缺血和肱动脉血流介导的扩张均产生有益影响,这种有益作用的机制可能是内皮功能改善的结果 [
在人体心脏的代谢刺激过程中,一氧化氮(nitric oxide, NO)的释放对微血管舒张有显着贡献,而心外膜血管的舒张主要依靠NO的释放。研究发现动脉粥样硬化或者具有动脉粥样硬化危险因素的患者在压力期间会降低NO生物利用度,从而通过限制心外膜和微血管冠状动脉舒张来导致心肌缺血 [
伊伐布雷定是一种专门作用于窦房结的新型降心率药物可通过抑制If电流选择性地降低窦房结活动,从而改善心肌灌注和减少心肌需氧量,达到抗心绞痛和抗缺血作用 [
精氨酸是一种内皮源性NO的前体,它可以改善微血管性心绞痛患者冠状动脉微循环的内皮依赖性血管舒张 [
ADMA是一种内源性内皮NO合酶抑制剂,它可与L-精氨酸产生竞争,从而导致内皮功能障碍。研究发现冠状动脉疾病患者的ADMA水平高于健康对照组,多项荟萃分析结果表明,ADMA水平升高与CAD疾病风险增加有关 [
内皮素-1 (endothelin-1, ET-1)是最有效的血管收缩剂之一,它使得微血管内皮功能障碍和血管收缩增强,在CAD的发病机制中起重要作用,选择性ET(A)受体拮抗剂可以通过增加NO,从而扩张冠脉,改善微循环 [
一项研究同型半胱氨酸损害人类冠状动脉微血管扩张器功能的双盲交叉试验发现急性高同型半胱氨酸血症会由于NO生物利用度降低而损害人体冠状动脉循环中的微血管 [
1) 西洛他唑可以抑制由ADP、肾上腺素导致的血小板聚集,抑制人体血小板中血栓A2的产生,产生抗血小板作用,也可以通过选择性地抑制血管平滑肌内的磷酸二酯酶III的活性,发挥血管扩张作用。现西洛他唑目前主要用来改善因为慢性动脉闭塞症引起的溃疡、肢痛、冷感及间歇性跛行等缺血症状及预防脑梗死复发。在一项西洛他唑对血管痉挛性心绞痛患者血管舒缩反应性的影响研究中发现西洛他唑治疗组的L-精氨酸和直径变化显着增加,西洛他唑增加了流量依赖性冠状动脉扩张;说明它可改善VSA患者的CMD和冠状动脉血流动力学 [
2) 西地那非是一种用于治疗勃起功能障碍的PDE5选择性抑制剂,目前已被发现可引起孤立的心外膜冠状动脉段的松弛。NO通过刺激血管平滑肌中的鸟苷酸环化酶产生环磷酸鸟苷(Cyclic guanosine monophosphate, cGMP)引起血管舒张。由此产生的血管扩张作用受cGMPPDE家族的调节。在一项研究中发现西地那非可扩张心外膜冠状动脉,改善内皮功能障碍,抑制CAD患者的血小板活化,与硝酸异山梨酯和安慰剂相比,它对心肌缺血有中等效果 [
自体CD34+细胞具有微循环再生潜能和旁分泌抗炎作用,现已被证明可以促进血管修复并增强微血管系统中的血管生成,由此产生的微循环恢复改善心肌组织灌注,从而导致冠状动脉微血管功能的恢复。研究发现缺血性和非阻塞性冠状动脉疾病患者接受冠状动脉内输注CD34+细胞治疗后,6个月时CFR更高,心绞痛严重程度更低,生活质量更好。目前的研究支持CD34+细胞在微血管心绞痛患者中的潜在治疗作用 [
减肥和间歇训练可以引起总胆固醇、甘油三酯、非高密度脂蛋白胆固醇和低度炎症的降低 [
CMD是一种冠状动脉微循环结构和和功能出现异常的病变,衰老、吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症以及炎症等均是CMD的高危因素。既往一些患者出现心绞痛或者心肌梗死的表现,但造影显示无明显异常或者异常程度不足以解释上述症状现在可以用CMD来解释。现目前CMD的机制及诊断较为清楚,但目前没有专门针对CMD的治疗方案,故现在需要进行更多该领域的研究。
王 涵,苏 立. 冠状动脉微循环障碍治疗进展Progress in the Treatment of Coronary Microvascular Dysfunction[J]. 临床医学进展, 2022, 12(08): 7734-7744. https://doi.org/10.12677/ACM.2022.1281115