对食管癌进行系统性的淋巴结清扫是提高手术根治率及术后长期生存率的关键,改善外科治疗的长期效果。食管全系膜切除是基于食管系膜的组织胚胎学、解剖学特点提出的新的概念,强调完整的切除食管及其周围血管、脂肪组织,有望成为食管癌手术的质量控制标准。 Systemic lymph node dissection helps increase the radical resection rate and the distant prognosis of esophageal cancer. Total mesoesophagus resection is a new concept based on embryology and anatomy of mesoesophagus which emphasize complete dissection including esophagus and peripheral vessels and fatty tissue. It is hoped to become quality control standard of esophagectomy.
手术是食管癌目前最为可靠且主要的治疗方法。规范地手术操作和彻底地淋巴结清扫是影响患者康复和预后的关键所在[
Heald[
由于术者对食管癌理解的差异和长期的临床经验,对淋巴结清扫主要持两种不同观点:一种认为食管癌不仅仅是局灶性病变(local disease),而更应作为包括颈部、纵隔以及上腹部在内的“区域性疾病(local-regional disease)”[
传统的食管癌手术仅仅注重食管病灶的切除,淋巴结清扫仅限于肉眼明显肿大的食管旁淋巴结。因此,经左胸后外侧切口入路行标准淋巴结清扫是国内最常见的食管癌术式,由于其对胸下段食管提供良好显露,且主动脉显露良好,对与主动脉关系密切的食管癌切除相对安全,通过切开左侧膈肌的切口也容易直视下将胃纳入胸腔内吻合。但是由于主动脉弓、左侧颈总动脉、锁骨下动脉的遮挡,无法对右上纵隔(左右两侧气管食管沟和喉返神经旁)及颈胸交界部的淋巴结予以清扫。朱坤寿[
由于右侧开胸避开了主动脉弓的遮挡,方便清扫上纵隔的淋巴结,锁骨平面下的食管旁淋巴结一般都能清扫干净;气管膜部、隆突、奇静脉、左右喉返神经及胸导管均在直视下,易于解剖及处理;不切开膈肌,对术后呼吸功能的影响小;不过弓,对心血管的影响小。虽然需要重新摆体位和消毒,手术时间稍延长,但清扫淋巴结比传统左胸入路更为彻底,因此,剖右胸、腹行扩大(或完全)清扫是目前国内外较为推崇的术式之一。上海胸科医院的一项前瞻性研究结果表明[
食管癌三野淋巴结清扫术最早由日本学者于20世纪80年代提出,其清扫的范围除与二野有相同的纵隔、上腹部两个区域外增加了中、下颈部的淋巴结清扫,具体清扫范围均包括:a) 颈部淋巴结:颈段气管食管旁淋巴结、双侧锁骨上淋巴结;b) 上纵隔淋巴结:左右喉返神经旁、上段食管旁、上段气管旁、奇静脉旁淋巴结;c) 中纵隔淋巴结:中段食管旁、隆突下、左右总支气管旁、后纵隔淋巴结;d) 下纵隔淋巴结:下段食管旁、膈肌旁、下肺韧带旁淋巴结;e) 上腹区淋巴结:贲门旁、胃小弯、胃左动脉旁淋巴结。提倡三野清扫的学者认为,三野清扫能提高手术的分期、减少局部复发率、提高生存率及生存质量。有学者认为[15,16],胸段食管癌临床隐性颈淋巴结转移的发生率可达14%~35%,而二野清扫术对此部分淋巴结清扫的遗漏,是术后出现颈部淋巴结复发的主要原因,三野清扫术能提高手术的分期,并减少局部复发率,据Kato等[
然而,三野淋巴结清扫术的术后并发症明显增多,主要表现在呼吸道并发症及喉返神经损伤,这是制约三野清扫术发展与普及的主要原因。颈段食管旁双侧喉返神经链淋巴结是颈部淋巴结清扫扫除的重点区域,此处的操作易引起喉返神经一过性功能损伤,所造成的吞咽活动异常及声门关闭障碍可导致反复的吸入和肺部感染,严重者甚至引起窒息。喉返神经损伤引起的声音嘶哑也对患者的生活质量造成很大影响。由于手术者操作习惯的不同及操作经验原因,盲目的三野清扫往往只增加手术创伤及并发症,而无法对患者预后生存做出原本应有的贡献。故有学者提出“选择性三野淋巴结清扫”,仅对颈部淋巴结转移高危患者进行针对性清扫,避免无谓的扩大手术。Nakagawa[
理论上,如果在切除病灶的同时,能够彻底清扫食管引流范围内的受累淋巴结,将会大大的提高手术的治愈机会。因此,三野清扫是食管癌理想的术式。但现实中,三野清扫所带来的并发症是无法忽视的,因此,这也是提倡二野清扫的原因。笔者认为,食管癌清扫范围的争议已久,目前并无统一术式。尽管各项术式的优劣至今尚无定论,但肿瘤外科的基本原则应该得到足够的重视,即最大限度地切除肿瘤组织,最大限度地保留正常组织和功能。根据食管癌淋巴转移的解剖和生物学行为特点,并结合患者的病情和医院的技术水平,选择规范、合理的清扫,制定个体化的治疗方案,是提高食管癌疗效的关键。
临床医学的进步,往往是由于临床医生对于某疾病治疗的现状的不满意,发现问题,在临床实践中提出新的概念,再通过大量的临床实践进行验证,从而改善治疗的效果,我们称之为“概念带来的进步(terminology-driven improvements; concept-driving change)”[
近年来直肠癌外科的治疗取得重大的进步,很大程度上归功于直肠癌全系膜切除(total mesorectal excision, TME)概念的提出与应用。Heald于1982年将直肠后方包裹在盆腔脏层筋膜之内的脂肪组织、神经血管和淋巴结等定义为直肠系膜,并将直肠及其系膜视为一个解剖单位完整切除,显著降低了直肠癌术后局部复发率,改善了预后,目前已得到广泛的应用,并且成为了直肠癌手术的质量控制标准。正如直肠全系膜切除的提出为直肠癌的手术发展带来革命性的进步一样,食管癌同样需要一种原则性的概念及思想来指导临床的发展。食管全系膜切除是基于食管的组织胚胎学、解剖学特点,在三野清扫的基础上提出的更为细致的新的概念。
消化道属于内胚层组织。胚胎发育第3周末时,当胚体由盘状卷折成圆柱形时,内胚层被卷入胚体内,形成原始消化管。食管由原始消化管的前肠口侧部分分化而来。胚胎初期,前肠的大部分为胃所占据,食管很短,但随着心脏的下移,呼吸器原器官转化为肺,后者发生膨胀,使原本很短的食管,急速生长为纵长的组织。因此,也就产生了以后血管系、淋巴系上下方向扩展的不同。
食管是位于第6鳃弓远端的组织。它在发生阶段位于第6动脉弓即动脉导管的远端,但随着发育,逐渐向近端移行,这是食管血管神经的支配向上下两方向扩展的原因。
原始前肠的血流,主要来自腹腔动脉。而食管由于向前肠的近端急速发展,因而既接受腹腔动脉的供血,也接受来自上方的供血。食管接受来自上下双方向的血管神经支配的这一特点,也同样存在于食管的淋巴系统,两者一同构成了食管系膜的内容物[24,25]。
紧贴内胚层的脏器中胚层包围原始消化管,并在其背侧和腹侧逐渐向中线靠拢,最后相贴形成双侧膜状结构,称为原始系膜,分为腹系膜和背系膜。系膜的发生和演变使内脏器官在体腔内保持相对稳定的位置,并有一定的活动度,另外也是血管和神经进出内脏器官的通道。
原始系膜形成后,各段发生复杂的演变,有的不同程度保留,有的退化消失或与体壁愈合,从而决定了腹腔脏器的相对位置和活动度。
腹系膜的演变:由于咽和食管的上段没有体腔,故无系膜发生。十二指肠中部以下的腹系膜,在胚胎发育早期就退化消失了,故腹系膜只存在于食管中、下段,胃及十二指肠上段。由于心脏存在于食管腹系膜内,食管腹系膜又分为心背系膜和心腹系膜。人胚的心腹系膜很早就退化消失或并未发生,心背系膜存在一段时间后也退化消失,因此,人胚的心脏较早的游离于心包内,有利于心脏的外形改变及节律性搏动。肺最初发生于心脏背侧的食管腹系膜内,当两肺向背侧和两外侧扩展时,食管腹系膜夹于两肺之间,最后扩展形成纵隔。
背系膜的演变:食管背系膜较宽厚,其中包括除心、肺以外的胸部器官,以后演变成纵隔的背侧部和膈的一部分。
类似于直肠系膜,食管系膜可以认为是包裹在食管周围的脂肪组织、神经血管和淋巴结。由于食管并没有典型的浆膜层,仅有一层纤维膜及疏松结缔组织,且食管位于后纵隔内,走行从颈部到上腹部,其间广泛分布着许多淋巴网络,与同在纵隔内的大血管纵横交错,使其系膜构造复杂。临床解剖研究发现[
新版《食管癌规范化诊治指南》要求清除食管癌相应引流区域内淋巴组织,以保证手术切除的根治性[
淋巴结清扫是食管癌根治术中的重要组成部分。传统开左胸入路对于胸下段病灶切除暴露好,安全,但清扫范围仅局限于下纵隔及上腹部,无法清扫右上纵隔。开右胸Ivor-Lewis术式比开左胸术式清扫彻底,对右上纵膈及隆突等区域淋巴结直视下清扫,但手术时间延长,创伤较大。三野清扫的彻底性高,但创伤大,并发症发生率高是制约其发展的瓶颈及争议所在。食管全系膜切除是在三野清扫的基础上提出的更为细致的新的概念,强调寻找正确的解剖层面,将食管及食管系膜作为一个单位完整切除,理论上能够完全清扫食管癌引流淋巴组织,能够提高清扫的彻底性,从而降低复发率,改善预后。
直肠全系膜切除经过近30年大量临床实践和偱证医学证据的积累,有了成熟的外科、解剖和病理学基础。而食管全系膜作为一个新的概念,目前国内外相关病理学、解剖学、胚胎学与临床学科的报道很少,需进一步研究探索及积累更多的偱证医学证据。
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[